科别：神经外科 病区：重症室 床号：09 住院号：0001149033 一般资料 姓名:杨培霞 性别：女 年龄：60岁 职业：离退休人员 籍贯：陕西省西安市 婚姻状况：已婚 工作单位及住址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 户口地址：陕西省西安市未央区 电话：1809176656 联系人：宋彬 与患者关系：配偶 联系人电话：1809176656 入院时间：2014-04-20 17:35 入院方式： 病历书写时间：2014-04-20 18:24 病史叙述者：本人及家属 可靠程度：可靠 主管医生：刘昊 主管护士：吕欣欣 医疗诊断：蛛网膜下腔出血 病史 主诉： 突发意识不清伴恶心呕吐3小时。
现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑 血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过 敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、 矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质 接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。 体格检查
一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。头颅无畸形、 压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。四肢肌力、肌张力无异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞
术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。术前检查血常规以及其他术前常规检查。 术后：
护理计划
日期 2014-04-22 护理诊断及诊断依据 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 护理目标 护理措施 评价 签名 2014-04-21 有误吸的危险 与全麻后患者喉部不适有关 2014-04-22 潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等 病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎 未发生压疮 2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压 3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激 4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护 在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸 因素。 2.设专人护理，随时观察患者呼吸、面色。 3.去枕平卧，头偏向一侧 4.床头备好吸痰设备及物品，准备好抢救物品如口咽通气道及气管插管 5.遵医嘱持续低流量吸氧 病人未发生1.评估病人并发症或出引起脑水肿现并发症能的危险因素 够被及时发2.随时观察现和处理 患者意识瞳孔变化，密切观察生命病人伤口无 感染，无压疮及静脉炎 病人完全吞 咽自如前未发生误吸 病人术后 24小时未发生颅内血肿、脑水肿等症状。 2014-04-22 潜在并发护士在病人症：感染 引流期间及 与术后脑时发现颅内室引流有感染的征关。 象，通知医生。 体征，观察患者头痛程度性质 3.观察头部伤口渗血渗 液情况，及硬膜外引流量、颜色、性质，有异常及时报告医生。 4.翻身动作轻柔。可根据情况抬高床头。 1.评估引起病人在引流 术后感染的期间无感染 危险因素。 2.体温检测，每日四次 3.保持病室清洁，定期消毒 4.禁止家属探视 5.随时观察引流是否通畅，引流液的性状 6.枕下铺无菌巾，定期更换 7.妥善固定引流管，防止滑脱和引流液逆流，保持引流管接口处清洁无污染 8.遵医嘱给予抗生素。
护理病程记录
2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻
醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml，
呼吸频率为14次/分，氧浓度为50％；头部伤口包扎好，无渗出， 辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。给予四肢约束性保护，体温 37.0 脉搏62次/分 血压145/83mmHg。遵医嘱禁食，德巴金21ml/h 泵入，给予降压脱水止血抗感染治疗，持续颅内压监测。患者意识 变浅，通知医生，继续观察病情变化。自主呼吸恢复，试脱呼吸机， 观察，呼吸平稳。嘱密切观察。
2014-04-22 体温37.2 脉搏72次/分 血压143/73mmHg 呼吸20次/分 头部包扎好，无渗出，硬膜外引流管固定好，引流畅，呈血性，给予吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律齐。经口进食无呛咳。全身多处擦伤已结痂，双上肢给予保护性约束，德巴金21ml/h泵入，嘱密切观察病情。
健康宣教
1. 休息 遵医嘱休息，每天休息十小时以上，可适量运动，如散步
2. 饮食 建立合理的饮食制度，营养均衡，补充蛋白质，低盐饮食。多吃蔬菜水果，预防便秘。忌辛辣刺激性食物。 3. 伤口护理 愈合时发痒忌抓挠，伤口愈合后一个月后洗头，每日可用酒精擦拭伤口，保持伤口部位清洁干燥。
4. 心理护理 保持乐观心态，对于消极情绪予以安慰。
5. 复查 3个月后做影像学检查，如有头痛等异常情况随时复诊。
神经外科icu护理病历
