曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号 ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿
使用单位 ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ 设备代码 ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ 自检日期 ＿＿＿＿ ＿＿＿＿ ＿
说 明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动
电梯》及第1号修改单、第2号修改单，TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》
等要求。
3、“自检结论”和“审查结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写
“×”和“无此项”填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制
驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告
无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
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年 度 自 检 报 告
基 本 情 况 和 技 术 参 数 产品编号 制造单位名称 使用单位名称 设备使用地点 安全管理人员 型号 制造日期 使用单位代码 单位内编号 改造单位名称 改造日期 额定速度 维护保养单位名称 设备技术参数 额定载重量 层站门数 kg 层 站 门 m/s 控制方式 设备名称 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》要求进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及其第 1号修改单、第2号修改单规定要求，自检合格。 备 注 检验： 审核： 维保单位（盖章） 年 月 日
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使用单位资料自查表
项目 自检项目及内容 见证材料 审 查 结 论 查验使用登记资料中的有关内容（如：设备型 (1)使用登记资料，内容与实物相号、主要参数、制造厂商、使用地点等）与电符； 梯产品的出厂资料、验收资料以及实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、①审查安全技术档案是否至少包括1.1、1.2、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(5)项除1.3的(5)项除外]，以及监督检验报外]；②审查是否有有效的监督检验报告、定期告、定期检验报告、日常检查与使用检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维状况记录、日常维护保养记录、年度护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应自行检查记录或者报告、应急救援演急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保 习记录、运行故障和事故记录等，保存是否完好；年度自行检查记录或者报告的内 存完好（本规则实施前已经完成安容应符合《电梯维护保养规则》中的要求；装、改造或重大修理的，1.1、1.2、（2009年前已经完成安装、改造或重大修理1.3项所述文件资料如有缺陷，应当的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，由使用单位联系相关单位予以完善，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不可不作为本项审核结论的否决内作为本项审核结论的否决内容，但应在原始记容）； 录和自检报告的备注栏中加以说明）； 1 技 术 资 料 B 1 . 4 使 用 资 料 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行查验是否有以岗位责任制为核心的电梯运行管 管理规章制度，包括事故与故障的应理规章制度，包括事故与故障时的应急措施和急措施和救援预案、电梯钥匙使用管 救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； 理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维保合同编号： 维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号： 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及其第1号修改单、第2号修改单规定要求。 4 / 13
维保单位自检项目表
序号 2 机房 (机器设备 间)及相关设备 自检项目、内容与要求 自检结论 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； 2.1 ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～ 通道与通75°之间，并不易滑动或者翻转； 道门 ④靠近梯子顶端应当设置把手。 C (2)通道应当设置永久性电气照明； (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器——危险 未经允许禁止入内” 2.5 (1) 机房(机器设备间)设有永久性电气照明；在靠近入口(或 照明、照多个入口)处的适当高度设置一个开关，控制机房(机器设备 明开关 间)照明； C 2.6 主开关与主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和 照明灯电电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置 路的控制的供电电路。 关系 B (2)驱动主机工作时无异常噪声和振动； (3)曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损；如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验； (4)制动器动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦，制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污； ★(5)手动紧急操作装置符合以下要求： 2.7 驱动主机 ①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作； B ②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； ③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出； ④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态； ⑤进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区。 (2)断相、错相保护功能有效，电梯运行与相序无关时，可以 5 / 13
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新2017电梯维保单位定期检验自检报告TSGT7001-2009第2号修改单版本 - 图文
