治疗。
表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平
具有B或C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/有效性的数据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级A和B），研究支持对治疗方法的直接比较。
2.高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件的高风险状态
6 / 27
（表1)，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。
3.紧急或急诊手术 无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。
4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛 近期心肌梗死（MI）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2)。
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗 有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
（1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。
（2）既往 PCI 患者行择期非心脏手术的时机
对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术
7 / 27
应分别延迟 14 d和 30d；对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。
对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 d。
对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。
近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。
其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。
6.非心脏手术前冠脉血运重建
如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。 二、术前用药管理
1. β受体阻滞剂 术前已经服用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以
8 / 27
尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用β受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。
2.他汀类药物 术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。
3.阿司匹林 对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d?7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。
对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的：
（1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（AAN）和美国胸科医师学会（ACCP）的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术（CEA）患者。我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林（81mg~325 mg），并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他药物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。
（2）外周血管手术: 对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定,都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决
9 / 27
策。
（3）心脏手术:所有心血管疾病患者（CVD）均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。因此，大多数CABG患者每天服用阿司匹林直至手术日。对于新诊断CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。如果手术等待超过5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到5d，开始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。 （4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4周~6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12 受体阻断剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12 受体阻断剂治疗。
4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。
5.可乐定 长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。
10 / 27
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
