中华人民共和国水生野生动植物及其产品
利用特许证件申请表
1.申请单位（个人）名称或姓名：北京XXX商贸有限公司/张三 2.统一社会信用代码（个人不填）：91110102722XXXXXXX 3.申请项目 ●经营利用: ? 出售 □ 展览 □ 表演 □其他 4.申请内容：? 新办 □ 延续 □ 增项 □ 增点 □ 变更 5.申请单位法人代表（个人）： 张三 6.身份证明号码： 1302211983XXXXXXXX 7.申请单位地址（住所地址）：北京市XX区XX镇XXXXX 8.经营利用地址：北京市XX区XXX镇XXXXX，北京市XX区XXX…… 9.联系人：王五 11.序号 1 2 3 4 10.联系电话：13810XXXXXX 14.数量或重量及单位 15.来源 2尾 XX千克 4只 广州XX公司 李四 （持有XX号码证件） 青岛XX养殖场 12.物种学名 13.类型 （中文名、拉丁学名） 美丽硬仆骨舌鱼 活体 (Scleropages formosus） 无鳞砗磲 原料 （Tridacna derasa） 肾形真叶珊瑚 活体 （Euphyllia ancora） 水獭 标本 1件 进口 （Lontra canadensis） 16.申请报告（说明申请单位资质、理由、用途、方法、技术力量、效益、资金保证等） 我（单位）是XX，具有XX资金保障，为了XX申请XX物种，用于XX。我（单位）具有XX技术力量，采用XX方法确保物种XX，其效益XX。（可根据需要自行调整） 第 1 页 共 2 页
北京XXX商贸有限公司/张三 （申请单位盖章） 年 月 日 省级渔业行政主管部门审核意见： 审核人： （审核单位公章） 年 月 日
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审批意见： 签发人： （审批单位公章） 年 月 日
中华人民共和国水生野生动植物及其产品利用特许证件申请表(经营利用样表)
