肠外肠内营养临床指南（2006 版 ）（草案）
第一部分 总论
第二部分 成人营养需要量
第三部分 营养风险筛查（NRS） 第四部分 肠外营养素 第五部分 输注路径 第六部分 疾病营养支持
一. 术后糖电解质输液 二. 围手术期肠外营养 三. 围手术期肠内营养 四. 危重病 五. 成人烧伤 六. 胰腺炎
七. 短肠综合征与胃肠道瘘 八. 炎性肠病
九. 肝脏疾病与肝移植 十. 心血管疾病 十一. 神经性疾病 十二. 糖尿病
Ⅱ. 肠外肠内营养临床指南（2006 版 ）（草案）
第一部分 总论
中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版 《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程
在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月， 召开了2006版指南第一次“共识工作会议” ，讨论重
症患者应用营养支持的共识。2006年5月27日，CSPEN在武汉召开了第二次―共识工作会议‖，讨论营养输注系统共识。裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。
来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、 护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。
4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次―共识‖会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。
各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。
指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN常委、顾问、指南编委和二级医院医护人员共同参加常委扩大会议，按议事规投票表决。
若表决通过，指南将在06-09-15 及 16的全国指南会议上，向公众介绍。 制订过程的时间进度，见表1。
表1 制定中国《成人患者肠外肠内营养临床指南》的时间进度
2004年12月4日 2005年1月-9月 2005年 9月 ―分会‖全体常委会讨论通过： 组建14个专题协作组。 部分专题协作组向―专题循证共识（简称―共识‖）工作组‖发展。 如成人总论，儿科和肠外肠内导管等方面的―共识工作组‖开始工作。 在第一届年会上初步报告 《成人指南总论》。 全体委员会议上明确需要开展―共识‖ 的具体工作。 ―共识‖工作组根据收到的改进意见，对初步报告按循证医学理念进行大幅度修正。 2005年 9-12月 2005年12月 2006年2月 ~ 2006年8月 2006年4月 2006年5月27日 2006年6月24日 2006年7月14日 2006年7月 2006年8月5日 2006年8月6日 2006年8月19日 2006年8月25日 2006年8月26日~9月2日 2006年9月2日 2006年9月14日 2006年9月15日 扩大的常委会审稿会议，审查指南（草案），并提出具体修改意见。由支持小组按意见修改指南（草案） CSPEN―指南工作会议‖前一天，扩大的常委会会议审查指南（草案）及投票表决 经表决通过的指南在CSPEN―指南工作会议‖上向全国参加会议的代表报告 2006版 ―共识工作会议‖：重症患者营养支持适应症共识启动。 2006版 ―共识工作会议‖：启动―导管‖、总论和其他各论的编写工作。裘法祖做报告。 “共识工作会议”： 讨论肠外营养素循证应用的共识 “共识工作会议”： 讨论总论及部分各论共识 “共识工作会议”： 讨论神经科患者各论 “共识工作会议”： 讨论围手术期患者全营养支持或糖电解质输液共识。樊代明出任顾问委员会主席，做报告。 “共识工作会议”：肠外营养素应用共识编写组第二次会议. “共识工作会议”： 总论及部分各论共识定稿 “共识工作会议”：导管共识定稿 支持小组将所有共识统稿成为指南（草案） 编写组经过3个月的工作，完成总论及部分各论。 2005年版《临床指南》在分会专业杂志《中国临床营养杂志》上发表。 《中华医学杂志》、《中华外科杂志》转载， 广泛听取意见。 邀请欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）及国际临床营养专业学会组织（International Clinical Nutrition Societies Organization, ICNSO）的代表来介绍欧洲制订―指南‖的经验。请国际专家介绍推广应用指南的经验，以及应用指南的绩效 制定2006年版指南的指南（Guidelines for CSPEN Guidelines）
参照世界卫生组织（World Health Organization, WHO）《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则[1-3]。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。
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文献检索策略
经支持小组讨论决定（1）检索文献为近十年发表文献。（2）二级数据库为4个： Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch ; 一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库。（3）统一的推荐分级. 以牛津分类（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）为基础的A, B, C, D四级分类。
详细限定条件见表2。
表2 证据检索——数据库和关键词
检索时限 语言 数据库 从1995年1月1日到2006年5月1日 英语，汉语 二级文献数据库：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch 一级文献数据库：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库 筛选项目 文献出版类型 人类 有效性：指南， Meta-分析，系统评价， 随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见 安全性：指南， Meta-分析，系统评价， 随机对照研究，不良反应报告，共识意见， 主要检索词 Parenteral nutrition, enteral nutrition, 肠外营养，肠内营养，各工作组结合相关领域进一步确定检索词 ?
证据级别与推荐意见分级标准
2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》[ 4 ]三级推
荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。2006版ESPEN[5]肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN )分级标准，将证据分级转化为推荐分级[6]。见表3。
表3 SIGN分级体系
2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。GRAD工作组（GRADE working group) 于2004年发表的一个对六种指南―推荐意见分级‖的分析评价。根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。与ESPEN所采用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。例如，对于短肠综合征，肠外营养是“救命”措施，无法也不能用随机对照研究来评价。这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入低级证据。支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。
综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的―推荐意见分级系统评价标准‖原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表4[7,8]。
表4 牛津推荐意见分级（OCEBM）
推荐意证据级描述 见 1b A “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前 B C 4 病例报道 (低质量队列研究) 3b 单个病例对照研究 1c 一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） 2a 2b 3a 基于队列研究的SR (有同质性) 单个队列研究 (包括低质量 RCT； 如（<80% 随访） 基于病例对照研究的SR (有同质性) 单个RCT研究 别 1a 基于RCTs的SR (有同质性) D ?
5 专家意见或评论 撰写指南的结构
本指南的结构(structure)参照美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》和欧洲肠外肠内
营养学会《肠内营养临床指南》[4,5]。除总论外，每一章节均按照―背景‖、―证据‖、―推荐意见‖的结构进行编撰。
背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。 证据部分对检索文献进行描述和评价。
推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。有条件时对同类型研究进行Meta-分析。根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。
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“共识” ，“指南”（草案）和“规范”（草案） 形成过程 总论及各论均由相应编写组完成。
严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统的文献检索，收集支持证据（检索数据库见表2）。 按照表4
评价证据质量和推荐力度分级。分级系统基于证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过各工作组―循证共识会议‖解决分歧。
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总论 / 各论 的“共识” ，“指南”（草案）和“规范”（草案） 形成过程
流程图
证据数量 证据的级别 证据的一致性 有条件时进行Meta-分析 编写委员会的组织 ? 系统检索文献 对证据进行评估和分级 推荐意见分级（依据OCEBM标准） 总指导(按姓名拼音为序) 编写组通过会议达成共识 裘法祖 (普外科) 钟南山（呼吸科）
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顾问委员会
主席：樊代明 （消化内科） 委员(按姓名拼音为序)：
纪立农（内分泌），李幼平 （循证医学），刘大为 （危重症医学 ），孙永华 （烧伤），姚晨 （医学统计学），翟
肠外肠内营养临床指南2006版(草案)
