深圳市宝安区众创空间认定申请书
申请单位： （盖章）
单位地址：
法定代表人（签名）： 移动电话：
联系人： 移动电话： 电子邮箱： 固定电话： 单位网址：
单位社保号:
填报时间： 年 月 日
深圳市宝安区科技创新局 二〇一六年 制
申报承诺
一、申请单位填表前已认真阅读并接受《深圳市宝安区众创空间认定管理办法》所有内容。
二、申请单位承诺本申请书中所填报的所有内容及提交所有附件资料均为真实、合法、完整，如有虚假，自愿承担相应法律责任。 三、申请单位提交的申请书及附件资料已作备份，不要求受理单位予以退还，并同意将所有申请资料依法向受理单位工作人员及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。
四、申请单位承诺申请认定的众创空间符合消防、环保和安全生产等方面的要求，已通过相关部门验收；众创空间内用房产权清晰，不存在任何产权纠纷。
申报承诺单位（盖章）：
法定代表人（签名）：
一、申请单位基本信息 申请单位名 移动电法定代表
万注册时注册资
单位税务登记单位社保登记或统一社会) 用代注册地
众创空间名众创空间定（行业类别众创空众创空 万建设投建成时 占地面总建筑面
众创空( 自租（期限 月起租，租 年物业权
众创空大学本科以 专职管理人员专职管理人员
众创空间提供公共服务及设基本情（80字以内
（空白不足请自行添加）．
二、众创空间已入驻创客企业、创客团队、创客情况
众创空间现已入 ）家、创客团队（ ）个、创客（ 驻（或签订服务协
议）创客企业共（ 创客企业名称 序号创客团队名称 创客姓名 企业注册 /团队成 立时间 注册地址（限创客 主要产品 企业填写） ）个，已使用场地面积 ㎡租（联系人租赁面联系方务） （空白行不足请自行添加）
三、众创空间管理服务机构专职管理人员名册（）
职管理人员信息均须填报 序号 人员名称 现任岗位 毕业院校 备注：所有专
学入职时 （空白行不足请自行添加） 本申请附件材料清单 序号 附件名称 1 众创空间运营管理机构企业营业执照、组织机构代码证和税务登记证复印件（如已办理三证合一的仅提供营业执照复印件）登记证书复印件, )位公章 众创空间运营管理机构法定代表社会组织提交社会团体法人登记证书复印件 ,事业单位提交法人加盖单( 2 (加盖单位公章)
人身份证复印件 3 众创空间自有物 业产权证明或租赁合同或其他有效产权证明资料复印件 ) 加盖单位公章( 4 众创空间建筑平(加盖单位) 面图复印件 公章 众创空间已入驻创客企业、创客团队和创客信息表（入驻企业需提供营 5 业执照复印件并加盖企业公（加盖企业公章） 章） 6 众创空间运营管理方案 加盖单位公章() 7 (众创空间建设投入相关票据和凭证加盖单位公章) 8 (其他相关资料加盖单位公章)
备注：以上材料连同申请书一式五份，双面打印，装订成册并加盖骑缝章。提交申请书时，所有附件须提供原件核验，并提交申请书电子档。
深圳市宝安区众创空间认定申请书
