【问卷模板】护理专业实习生临床口罩使用情况调查表
各位实习同学：你们好！为了了解我院实习生在临床工作中口罩的使用情况，需要耽误你几分钟进行下面的一个调查，调查结果我会保密，请如实填写，谢谢你的配合！
1. 你的性别 男 女
2. 你的文化程度 中专 大专 本科
3. 你现在所在的科室属于 内科 外科 中医科 妇儿科 五官科 其他
4. 你觉得临床工作中有必要戴口罩吗 非常有必要 没多大必要 看实际情况 不清楚
5. 你觉得戴口罩的作用是
医院要求 防止交叉感染 保持良好的护士形象 其他
6. 平时的工作中，你什么时候戴口罩 一直戴着 无菌操作时 接触病人时 想起来就戴
7. 影响你戴口罩的原因是 带教老师没有带 工作太忙 口罩戴着不方面 觉得戴不戴没什么差别 其他
8. 你觉得自己口罩佩戴规范吗 规范 不规范 不清楚
9. 你知道口罩的规范戴法 知道 不知道
10. 以下情况哪些在你戴口罩时存在（多选） 口鼻外露 操作中摸口鼻
口罩挂在脖子 口罩戴在下巴上 没有压鼻部金属丝 口罩未紧贴面颊
11. 影响你正确戴口罩的原因是 带教老师没有正确佩戴 不知道正确的方法 工作太忙忘记了 习惯成自然
12. 你多久更换一次口罩 8小时以上 4~6小时 2~4小时 不清楚
13. 你通常什么时候更换口罩 定时更换
口罩脏了或潮湿了就换 想起来了就换 不换
14. 影响你换口罩的原因是 没人要求 工作忙没时间
科室不提供需要自己购买为了节约 觉得没必要 其他
15. 你是否做到了戴口罩前，脱口罩前后洗手 一直是 偶尔想起来就洗 很少 不知道要洗手
16. 一次性医用口罩的有效期是 4小时 6小时 8小时 12小时 24小时 不清楚
17. 使用过的口罩应该如何处理 丢入黄色垃圾袋 丢入黑色垃圾袋 无所谓
【问卷模板】护理专业实习生临床口罩使用情况调查表
