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骨质疏松症
一、
概 念
定义：本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生
(一)
骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病。主要表现为单位体积内骨量降低，骨基质有机成分及钙盐沉着均减少，但基本结构保持不变。临床表现主要为骨痛和骨折,X射线表现则以骨皮质变薄及骨小梁减少为特征。(骨骼病理图)临床上以骨矿密度（bone mineral density,BMD）或骨矿含量（BMC）来反映骨密度。 骨软化、佝偻病 为骨钙缺乏，骨胶质不缺乏，没有明显密度降低。 (二)
分类：原发性、继发性；原发性又分为Ⅰ型和Ⅱ型。
1. 继发性骨质疏松症： 内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫痫用药
使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它
2. 原发性骨质疏松症：
Ⅰ型:绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis, PMOP) ——是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和桡骨远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率增高即高转换型OP；
Ⅱ型:老年性骨质疏松症——是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和髖部骨折较常见。
二、
病因与发病机制
正常骨代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。 (一)
OP 病因未明，可能与下列多种因素有关：
1. 遗传素质如基因多态性；
2. 内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、
1-25(OH)2D3缺乏；
3. 生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。 (二)
发病机制
生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞 (osteoclast) 活性增强，同时成骨细胞 (osteoblast) 活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨
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小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。
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（骨量－年龄图）
PMOP发病机制 雌激素缺乏通过多种细胞因子激活破骨细胞，促进骨吸收。（模式图） 三、 病例1
病史：68岁女性，以糖尿病就诊内分泌科，血糖控制好，诉近来腰背痛明显，要求开几贴膏药。查体：驼背，身高152cm，年轻时身高158cm，月经14岁初潮，40岁闭经，曾经服用强的松治疗过敏。X线表现及临床诊断。 病例2
74岁女性，上卫生间时跌坐在地，X线诊断为股骨骨折，骨质疏松症伴股骨骨折。 (一)
临床表现：
临床表现与诊断标准
1. 无症状－\disease\：体检发现，X线改变透过度增加，骨松质减少，骨
皮质变薄，相对清晰。横向骨小梁减少，纵向骨小梁相对增加，呈“栅栏状”；压缩性骨折。
2. 骨痛－腰背痛和腿痛最常见
3. 骨折－椎体、髋部、桡骨 ：常由轻微创伤诱发。
4. 体形改变 －驼背：身高缩短，腹部突出，肺活量下降，返流性食道炎 (二)
诊断程序――骨量减少
诊断分型是决定不同治疗方案的基础。诊断流程包括四部分：第一，在高危人群中进行骨密度筛查，确定骨密度降低；第二，通过血钙、甲状旁腺激素、维生素D的检查排除继发骨质疏松；第三，根据年龄、性别等临床表现区分为Ⅰ型或Ⅱ型；第四，明确骨代谢转换率。
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骨量减少高危人群
BMC（或BMD）测量
减少
正常
初筛试验 定期追踪观察
异常 血PTH、VD
进入低钙血症或高钙血症诊
断程序
正常 异常
原发性骨量减少 继发性骨量减少
(三)
诊断程序－－原发性OP的分型
2种原发性骨质疏松的病理基础及临床表现不同，在临床上，年龄及性别是判断分型的主要指标。
年龄 女∶男 骨丢失 Ⅰ型（绝经后） Ⅱ型（老年性）
～65岁 50
＞６∶１ 小梁骨为主 岁以上 70
＞２∶１ 小梁骨和皮质骨 骨丢失速率
主要病因 加速性
雌激素缺乏 脊椎骨为主
匀速性
衰老
骨折部位 甲状旁腺功能 肠钙吸收
1,25-(OH)2D3生成 脊椎骨和髋部 被刺激 降低
原发性减少 受抑制 降低
继发性减少 雌激素治疗反应 (四)
早期用雌激素治疗有效
疗效较差
诊断程序－－骨代谢转换率
现有治疗药物均是针对高转换型，对低转换型无明确效果。
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骨形成指标 血碱性磷酸酶 血骨钙素 血1型胶原羧基前肽 骨吸收指标 血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙/尿肌酐比值 (五)
诊断标准
高转换型 ↑，→ ↑， ↑， ↑， ↑， ↑， 低转换型 → → ↓，→ ↓，→ → → 利用骨密度计测定骨矿密度（Bone mineral density，BMD），以同性别年青人骨峰值为标准，被测者与之比较。
按WHO标准：骨量减少 -1～-2.49 SD为低骨量，减少超过-2.5 SD为骨质疏松 按中国标准：＞－1SD为正常；－1～2SD为骨量减少；－2SD为骨质疏松症；－2SD伴骨折为严重骨质疏松症 （BMD测定示意图） 四、
治疗
骨吸收抑制剂：钙剂（血钙增高，骨吸收减少）；VitD及衍生物；雌激素类（减少骨吸收）；降钙素（减少骨吸收）；二膦酸盐；选择性雌激素受体调节剂（SERM） (一)
一般治疗：
1. 运动
2. 钙剂：摄入元素钙800～1200mg/d。
国人膳食中平均含元素钙400～600mg/d 不论何种OP均应补钙，元素钙0.4～0.6g/d 钙剂只起辅助治疗的作用
副作用：高钙血症、现代碱-乳综合征
在选择钙剂时要兼顾元素钙含量、价格、方便程度等几方面因素。 几种钙剂的比较
元素钙价格 每天服600mg 月费 钙剂 元素钙含量 规格
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骨质疏松症教案
