东边市20XX年中小学校健康状况监测表
姓名： 天 数 日 期 类别：学生、教师、员工 体温℃ 本人及家人是否有 发热、咳嗽等症状 所在学校（单位）： 是否接触境外人员或 高中风险地区人员 所在城市 第 1 天 8 月 16 日 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 第 2 天 8 月17 日 第 3 天 8月 18 日 第 4 天 8月19日 第 5 天 8月 20 日 第 6 天 8月21 日 第 7 天 8月 22 日 第 8 天 8月 23 日 第 9 天 8月 24 日 第 10 天 8月25日 第 11 天 8月 26 日 第 12 天 8月 27 日 第 13 天 8月 28日 第 14 天 8月 29日 14 天内如有高中风险14日内病史记录： 地区旅居史或有与境外人员和高中风险地区人员接触史，须提供报到前7天内本人核酸阴性检测报告。 承诺书 本人如实填写《东边市20XX年中小学校健康状况监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向本人学校或本单位负责人及所在地教育行政部门报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。 承诺人签字： 日期：
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