《内蒙古自治区儿童早期发展示范基地申报书》

附表

申请编号：

内蒙古自治区儿童早期发展

示范基地申报书

申报单位：__________________ 申报时间：__________________ 推荐单位：__________________

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填表说明

1. 《申报书》及支持材料是评审的主要依据，必须按规定格式、栏目及所列标题如实全面填写，发现弄虚作假一律取消参评资格。

2.《申报书》严格按规定格式打印，大小为Ａ４，竖装，双面打印，左边为装订边，正文内容所用字型不小于五号字。《申报书》及支持材料大小规格应一致，胶装成一册，一式三份（1套原件）。

3.“申请编号”不填。如本页填不下可另附页，如栏目内无内容，应填“无”字，不得空缺。

4. 报送的支持材料纸质版按顺序编号，并列明纸质版材料清单目录，以便查验。

5. 标注有“*”项目，儿童医院等专科医院可不填写。 6. 标注有“#”项目，请填写儿童早期发展中心对本区域内或院内其他科室的培训和业务指导情况。

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负责人姓名 联系人姓名 职务 手机 手机 邮箱 (儿童早期发展服务基本情况、服务特色和新技术推广等内容) 情 况 简 介 3

（不超过1000字） 申 请 单 位 意 见 负责人签字： （加盖单位公章） 盟 市 卫 生 计 生 行 政 部 门 推 荐 意 见 4

负责人签字： （加盖单位公章） 5