附件二：
贵州省重点监控企业 污染源自动监控设施验收表
企业名称：
验收单位：
环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号
贵州省环境监察总队制
填写说明：
该表由“基本情况表”、“联网情况表”、“现场验收核查表”三部分组成。
1、表一“基本情况”由申请验收的企业填写。
2、表二“联网情况”由企业向省监控中心申请，并由监控中心出具。
3、表三“现场验收核查表”由验收组在现场检查后填写。 4、验收时需按照要求提供齐全验收资料（附后）。
5、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。
表一：
国控企业污染源自动监控设施基本情况表
企业名称 企业地址 环保负责人 主要产品 情况 污染源编号及规模 废气 脱硫工艺及效率 除尘工艺及效率 脱硝工艺及效率 废水来源 废水 废水处理工艺及设计能力 废水排放去向 污染物执行排放标准 特征污染物名称 标准值 自动监控设施安装情况 设备安装位置 设备安装厂家 设备名称 安装位置是否规范 排污口类型 设备生产厂家 设备型号及编号 标准名称及标准号 产品 电话 设计生产能力 邮编 手机 实际产量 计量器具型式批准证书或生产许可证是否在有效期 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书是否在有效期 表二 ：
国控企业污染源自动监控设施联网情况
企业名称 排放设施名称 联网时间 排放口名称 数据传输设置 数据采集器序号 终端服务地址码 数据上报间隔 通讯协议 现场数据与传输数据是否一致 数据报表 排放浓度 有□ 无□ 排放流量 排放总量 有□ 无□ 有□ 无□ 日报 有□ 无□ 月报 有□ 无□ 季报 有□ 无□ (注：监控设备与数据采集仪的通信协议) 异常数据 有无标记 有□ 无□ 污染物名称 有无处理 有□ 无□ 排放浓度标准值 联网验收情况 浓度报警上限 有无备份 有□ 无□ 浓度报警下限 报警设置 审查项目 与监控中心联网情况 数据传输安全性 通信协议正确性 数据传输正确性 联网稳定性 联网结论 核查情况 联网单位：（签章） 年 月 日
贵州省国控污染源自动监控设施验收表格
