普外科常见手术记录 胰十二指肠除术
手术日期：
术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation) 手术人员：
麻醉方式：全麻 麻醉人员：
术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。
手术经过： 1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2． 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。 3． 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。 4． 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。 5． 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6． 横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。 7． 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。 8． 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。 9． 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。 10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。 11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。 14. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。 15. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0
患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋顶样切口，长约30cm, 逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约15*10*8cm大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃大小淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行whipple手术+D3清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧5cm处离断结肠。
沿贲门游离胃小弯，清除No1 LN及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约6.0cm。将远端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆囊管开口下方1.5cm 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离，距屈氏韧带10cm处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除标本。
将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断，清扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残留。 仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口6cm处作胆肠端侧吻合，并置入16 号T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意。距胆肠吻合口40cm处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口４０cm处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。
仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、脾窝各置一根引流管，T字管、空肠造瘘管与壁层腹膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。
标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房
9. 胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
术后诊断：胰腺假性囊肿 psuedocyst cyst of pancrease
手术方式：胃囊肿内引流术，囊壁活检 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst 麻醉方式：全麻
术中所见：术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10cm大小，囊壁完整。 切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。 手术经过：
1． 麻醉达成后，常规消毒铺巾。
2． 取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2cm，逐层进腹，探查腹腔。
3． 用10ml注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。 4． 在穿刺部位切开胃前壁，长约6cm，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6cm。
5． 吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，PVP液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。
6． 冲洗腹腔，出血处予以明确止血。检查清点器械无误后，逐层关腹。
7．术中经过顺利，出血少，病人血压稳定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病检。
10. 胰十二指肠除术(Child's手术)
术前诊断：腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction
术后诊断：十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手术方式：胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Child's operation) 麻醉方式：全麻
术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力 大。腹腔盆腔余未见异常。 手术经过：
1． 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2． 取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
3． 作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
4． 游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5． 在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。 6． 横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7． 分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
8． 将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
9． 上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带 15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方
胰腺手术
