2017年第一季度护理质量与安全管理质量控制情况通报

2017年第一季度护理质量与 安全管理质量持续改进情况通报

2017年第一季度护理部组织各质控小组从护理文书书写、基础护理、急救物品药品管理、病区管理、分级护理、安全管理等方面对4个临床科室进行了检查，检查结果及质量持续改进情况如下： 一、护理文书书写

（一）、评比结果：2017年1月份对129份病历进行了评比，评比结果如下：

2017年第一季度病历评比结果

100分 90-99分上以 44 27 30 86.3% 71.1% 75.0% 78.3% 90分以下 合计 1 5 2 8 2.0% 51 13.2% 38 5.0% 40 6.2% 129 内儿科 6 12.0% 外妇科 6 15.8% 针灸康复科 合计 8 20.0% 20 15.5% 101 （二）、存在的主要问题：

1、出入院评估填写项目不全（无发病节气、舌苔脉象、用

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药指导、特殊指导等）。

2、入院评估舌苔、脉象与病历不符 3、医嘱单上药物过敏试验结果漏记 4、体温单上面没有身高 5、出院评估没有用药指导 6、入院评估有错别字

7、药物过敏试验无医嘱，无记录 8、术后患者无病情记录 9、手术患者无术后天数

10、手术患者在体温单40℃以上无“手术”字样 11、术后患者未按要求频次测体温 （三）原因分析： 其它

医院电子病历系统使用不熟练，缺少信息专业人员及时指导 制度 无奖惩制度，引不起重视 管理 制定的规范不细致，可操作性差 督导检查不到位 培训不到位 人员责任心不强 护理人员少，工作繁忙 人员专业能力层次不齐 护理文书书写不规范 人员 2

（三）持续改进措施

1、护理部召集各科室护士长及护理文书质控人员进行了一次专题会议，就护理文书存在问题进行了讨论，就存在问题原因进行了深入的讨论，对以前的护理文书书写规范进行了修订，并下发科室。

2月底进行了一次护理文书书写规范培训，就体温单、医嘱单、出入院评估、护理记录等的规范书写进行了培训。

3、各科室组织科室内培训并加强质控工作。 4、护理部每季度对归档病历进行检查，发现问题及时反馈。

5、护士长对本病区病历加强管理，归档前认真检查及时整改。 二、基础护理

（一）检查结果：第一季度分别对各科室的基础护理情况对照“考核标准”进行了检查，以95分为合格，检查最低分为94分，最高分98.5，合格率为94%。存在的主要问题有：

1、床单位清洁，不平整，晨晚间护理不到位，特别是晚间护理水到位，病人指甲长。

2、健康宣教不到位，特别是中医护理技术应用当中没有给患者进行注意事项的宣教，多数患者不清楚、不了解。

3、出院患者终末消毒不彻底。

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