中医——内伤杂病胃痛、痞满、腹痛等；外感热病中 西医——①急性胃炎、胃黏膜脱垂症、神经性呕吐
②幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻
③急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性阑尾炎
④心源性呕吐、尿毒症、颅脑疾病、细菌性食物中毒、内耳性眩晕、急性传染性疾病早期。 病因病机 一、病因 1．外邪犯胃
风、寒、暑、湿、燥、火
秽浊之气 →侵犯胃府→胃失和降，水谷上逆→呕吐 感邪之异、体质强弱、胃气盛衰——外邪致呕吐——寒呕、热呕 2．饮食不节
饮食过量，暴饮暴食
多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不洁食物 →伤胃滞脾→食滞不化，胃气不降→上逆 3．情志失调
恼怒→伤肝→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆
忧思→伤脾→健运失职→饮食停滞→胃失和降 →呕吐
脾胃素弱——偶因气恼→食随气逆 4．病后体虚
病后胃弱
脾胃素虚 →脾胃虚弱→胃虚不能受盛水谷 →无力和降，水谷上逆→呕吐 劳倦过度 脾虚不能运化水谷
脾胃阳虚→失于温化→痰饮内停，上犯于胃→胃失和降→呕吐
久呕不愈、热病伤阴→胃阴不足→胃失濡养，不得润降→气逆于上→呕吐 二、病机
1．基本病机——胃失和降，胃气上逆
生理——胃居中焦，受纳腐熟水谷，其气以降为顺 病理——外感六淫，内伤饮食
情志失调，脏腑虚弱 →胃失和降，胃气上逆→呕吐 2．病位——在胃，关乎肝脾
生理——①胃之和降，有赖于脾气升清运化，肝气疏泄条达
病理——①脾阳亏虚→痰饮内生，阻碍胃阳→升降失常，胃气上逆→痰饮内阻证 ②呕吐日久→脾气亏虚，纳运无力→胃虚气逆，和降失司→脾胃气虚证 ③肝失条达→横逆犯胃→气机逆乱，胃气上逆→肝气犯胃证 ④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证
⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证 3．病理性质——有虚实之分
实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司
虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降 →气逆于上 胃失濡养→不得润降 4．转归预后
暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发） 久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治 若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良
如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝 ——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象 诊查要点 一、诊断依据
1．主症：凡临床出现以呕吐为主证时，即可诊断。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味；久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚。
2．兼症：新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等证。 3．病史：常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 二、相关检查
1．胃镜、上消化道钡餐透视：可了解胃黏膜情况，贲门、幽门及十二指肠黏膜的改变。
2．腹部透视及腹部B超：在呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便时，以了解有无肠梗阻。腹部B超还可了解胰腺和胆囊的情况。
3．CT及MRI：病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，以排除颅脑占位性病变。
4实验室检查：肾功能检查以排除肾功能衰竭和尿毒症所致呕吐（面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿）；尿淀粉酶、血清淀粉酶可排除胰腺炎；血常规、电解质可了解有无贫血及电解质紊乱。育龄妇女应化验小便，查妊娠实验。 三、病证鉴别 1．呕吐与反胃
共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现 反胃 呕吐
病机 脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷 外感、饮食、情志等致胃气上逆 症状 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化 以有声有物之呕吐，吐出当餐、 吐后舒适 当日之食物，吐无定时 2．呕吐与噎膈
共同点——皆有呕吐的症状
噎膈 呕吐 症状 进食梗阻不畅，或食不得入 进食顺畅，吐无定时 或食入即吐
病位 食道 胃
病程 长 ，病情重 短，病情轻 预后 差 良 3．呕吐物的鉴别
呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐 呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降 呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆 呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃 呕吐清水、量少——胃气亏虚； 虫积 呕吐少量粘沫——胃阴不足 辨证论治 一、辨证要点
辨虚实
实证 虚证
病因 外邪、饮食、痰浊 内伤（病久脾胃气虚或阴虚） 起病 急 缓 病程 短 长
呕吐物 量多，多酸腐 吐出物少，酸臭不甚
兼症 伴寒热，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力 脉弱无力 二、治疗原则
解表祛邪 邪实——祛邪 消食导滞 燥湿化痰 总则——和胃降逆 疏肝解郁
正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴 注意事项
1．注意原发病因，不可见呕止呕 ：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。一般呕吐——当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）
时则不可止呕；误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。 2．处理好可下与禁下
一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷 兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止） 3．久病重病当中西医结合治疗
顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。 三、证治分类 （一） 实证 1．外邪犯胃证
症状——突然呕吐—外邪犯胃，扰动胃府，浊气上逆 胸脘满闷——湿阻中焦，气机不利
发热恶寒，头身疼痛—邪束肌表，卫阳被郁 舌苔白腻，脉濡缓—湿浊内阻
证机概要——外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆 治法——疏邪解表，化浊和中
代表方——藿香正气散加减 本方芳香化浊，散寒解表，并理气和胃降逆， 适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕 常用药——藿香、紫苏、白芷——散寒祛风 半夏、陈皮、生姜——和胃降逆止呕 大腹皮、厚朴—理气除满 茯苓、白术—化湿健脾
加减——①饮食停滞，脘疲嗳腐—去白术，加神曲、鸡内金
②风寒偏重（寒热无汗，头痛身楚）—加荆芥、防风、羌活 ③气机阻滞，脘闷腹胀—加木香、枳壳
④外感风热—银翘散加竹茹、竹沥、半夏、旋覆梗
⑤外感暑湿—黄连香薷饮、新加香薷饮（香薷、清水豆卷、六一散、鲜 荷叶、黄连、厚朴、半夏、陈皮）
⑥秽浊之气犯胃——玉枢丹，每次0.3-0.6，日3次。
临证备要——半夏生用止呕之功始著（朱良春） 仲景所用半夏皆生半夏，生 半夏止呕之功优于法半夏。半夏所治之呕，多为水湿、痰饮阻于 中焦，以致胃失和降所致。半夏为止呕之圣药，又可下气散结（以 其味辛，辛者能散，生者其辛味足，故下气散结之功尤擅），治疗 心下痞之呕吐，其效更著。 2．食滞内停证
症状——呕吐酸腐—食滞内阻，浊气上逆
脘腹胀满，嗳气厌食—脾失健运，气机受阻
大便或溏或结—食滞于中，升降失常，传导失司 苔厚腻，脉滑实—食滞内停
证机概要——食滞内停，气机受阻，浊气上逆 治法——消食化滞，和胃降逆
代表方——保和丸加减 本方消食和胃，兼理气降逆，适用于饮食停滞，浊 气上逆的呕吐 常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食和胃
半夏、陈皮、茯苓—理气降逆，安中止呕 连翘—散结清热
加减——①因肉食而呕吐者—重用山楂、内金 ②因米食而呕吐者—加谷芽
③面食而吐者—重用莱菔子，加麦芽 ④因酒食而吐者—加蔻仁、葛花 ⑤因食鱼蟹而吐者—加紫苏、生姜 ⑥因豆制品呕吐者—加萝卜汁
⑦因食物中毒而呕吐者—烧盐方探吐，或洗胃
临证备要——大黄甘草汤治呕吐速效（王乃一） 《金贵要略呕吐下利病脉证 治》：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”大黄甘草汤治疗食入即吐 证，诸家皆以热论之。余以本方治愈此证甚多，有便秘脉数、苔 黄等热象者有之，体弱、便可、无苔、脉沉弦细无热象者有之， 皆投此方而愈。故食入即吐者，因于热，亦可因于实（腑气不通， 拒纳水谷）。大黄推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，荡 其实，或泻其热。甘草缓中，使清升浊降。胃气顺而不逆，使热 者可清，实者可泻，不止吐而吐自止矣。 3．痰饮内阻证
症状——呕吐清水痰涎，脘闷不食—脾不运化，痰饮内停，胃气上逆 头眩—水饮上犯，清阳之气不展 心悸—水饮凌心
呕而肠鸣有声—痰饮停胃 苔白腻，脉滑—痰饮停留之证
证机概要——痰饮内停，中阳不振，胃气上逆 治法——温中化饮，和胃降逆
代表方——小半夏汤合苓桂术甘汤
前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者
后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者 常用药——小半夏汤 半夏—燥湿化痰，和胃止呕 生姜—为呕家之圣药，降逆止呕 苓桂术甘汤 茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰 桂枝—通阳化气行水 加桔梗—温化痰饮
旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕
加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或 合平胃散） 脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁
痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤
呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15-30白术15茯苓30天麻12 4．肝气犯胃证
中内讲稿-脾胃系病证
