v1.0 可编辑可修改 护理文书书写质量检查评价标准
项目 1、□按规定打印体温单（满页打印） 2、□按规定测量、记录体温 3、□体温单血压记录正确 体 温 单 4、□体温单呼吸记录正确 5、□体温单出入量记录准确 6、□体温单每日有大便记录 7、□体温单每周有体重记录 8、□有过敏药物的患者，体温单上有记录 医 9、□出院或转科长期医嘱单红线封存 嘱 单 评 估 10、□医嘱执行时间正确 11、□医嘱底栏有护士签名 12、□皮试结果有记录，执行时间正确 13、□首次评估6小时内完成 14、□评估项目不遗漏（遗漏一项扣1分，最多3分） 15、□评估记录与病情相符 2 2 2 2 4 2 2 1 4 2 3 3 单 手术清内 容 分项内 容 分值 值 目 2 4 2 20、□重症记录实时记录，记录与医嘱一致 4 3 21、□重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时 22、□入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 4 一 23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分 2 2 2 2 般 24、□突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉 、 25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准 重 症 26、□特殊治疗，特殊检查有连续记录 27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、引流管 4 2 2 2 3 4 4 4 2 2 记 28、□健康教育内容与疾病相符 录 29、□准确记录出入量 30、□有转入记录，同新住院护理记录，内容全面 31、□抢救结束后6小时内完成记录 32、□有手术物品清点单，物品数量正确 33、□无菌包监测合格，灭菌标识粘贴在手术物品清点单背面 34、□手术名称准确 35、□巡回护士按规定签字 36、□器械护士按规定签字 16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时） 2 17、□评估单齐全（缺少一种扣1分） 3 1
v1.0 可编辑可修改 单宣
18、□宣教内容全面及时（新入院、治疗期间、手术前后、出 2 19、□责任护士对每次宣教效果评价真实 2 输血37、□输血观察记录单填写完整、准确 38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整 3 3 2
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