《急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》要点

《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点

一、概述

（一）定义

急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。

（二）流行病学

急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

（三）病因及诱因

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9%），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因）（26.0%）及心肌缺血（23.1%），有25.9%的患者存在 2种或2

种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而诱发心衰。

二、病理生理机制

1. 急性心肌损伤和坏死

2. 血流动力学障碍

3. 神经内分泌激活

4. 心肾综合征

三、诊断、病情评估

基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。

（一）诊断

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（症状和体征）以及各种检查（心

电图、胸片、BNP）作出急性心衰的诊断。急性心衰的诊断流程见图1。

1. 临床表现：

（1）病史、症状及体征： 大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。

（2）急性肺水肿： 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

（3）心原性休克： 在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90mmHg，），伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5ml·kg-1·h-1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸>2mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.35）］。

2. 辅助检查：

所有患者如有条件均需急查心电图、胸片、BNP水平、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等。

（1）心电图： 通过心电图可了解患者基础心脏病的信息，可提示心肌

缺血、心肌梗死、心律失常等信息，为急性心衰病因诊断及鉴别诊断提供重要参考。

（2）BNP： 所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆BNP水平。诊断急性心衰时建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值：年龄<50 岁患者NT-proBNP水平应>450ng/L，50～75岁患者应>900ng/L，>75岁患者应>1800ng/L。

（3）cTn检测： 用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。

（4）X线胸片： 对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的 信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

（5）超声心动图和肺部超声： 血液动力学不稳定的急性心衰患者应尽快行超声心动图检查，以获取心脏结构和心脏功能的信息。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。

（6）动脉血气分析：

（7）其他：

（二）病情评估

根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为 4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”（表1）。

（三）鉴别诊断

1. 急性心衰也可能同时合并肺部疾病。

2. 合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。

3. 心衰的病因鉴别：

四、治疗

（一）治疗流程及要点 急性心衰的治疗流程见图2。

1. 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因： 应用静脉和/或口服降压药物控制高血压；选择有效抗菌药物控制感染；积极治疗各种影响血液动力学的 快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病