分项工程质量检验评定表
分项工程名称：填写质量划分体系中的分项工程所属分部工程：填写质量体系划分中的分部工程所属建设项目：XX高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外掺剂及混合料的质量和规格必须符合有关技术规范要求，按规定的配合比施工。 2) 分块施工时接缝应与沉降缝吻合。3) 板体不得出现露筋和空洞现象。 检查项目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 按照<验评标准>中的外观鉴定项填写 基本齐全 减 分 减 分 监理意见 质量保证资料 工程质量等级评定 合格/不合格 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 2 暗涵 现浇 预制 ±10 ＋20，－10 1 1 权值 3 得分 1△ 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 实测2△ 项目 3 高度（mm） 宽度（mm） 明涵 4 长度（mm） 合 计 外观鉴定 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期：
XX高速公路建设项目
涵洞盖板制作检验记录表
施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物桩号 混凝土强度 （Mpa） 设 计 30 长度(mm) 设计 16750 1 ＃K17+240 平均值 39 宽度(mm) 偏差 5 0 设计 3980 实测 3980 3975 偏差 0 -5 设计 350 代表值 36.5 评定批编号 厚度(mm) 实测 346 352 偏差 -4 2 盖板编号 实测 16755 16750 2 ＃ 3 ＃ … 按《验评》中外观观鉴定填写 外观质量 自检说明（监理评语）：符合设计及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
4、涵洞盖板安装：
包括以下表格：
1）交工证书、认可书、工程报验单（略） 2）盖板安装分项工程程质量检验评定表 3）盖板安装检验记录表
分项工程质量检验评定表
分项工程名称： 盖板安装 所属分部工程：涵洞、通道 所属建设项目：XX高速公路 工 程 部 位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 基 本 要 求 项次 1) 安装前，盖板、涵台、墩及支承面检验必须合格。2) 盖板就位后，板与支承面须密合，否则应重新安装。 3) 板与板之间接缝填充材料的规格和强度应符合设计要求，并与沉降缝吻合。 检查项目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均 （代表）值 质量评定 合格率（％） 权值 2 1 得分 1 实测项目 2 支承面中心偏位（mm） 相邻板最大高差（mm） 10 10 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 减 分 减 分 监理意见 得分： 质量等级： 检验： 复核： 技术负责人： 日期：
XX高速公路建设项目
涵洞盖板安装检验记录表
施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物 桩号 支承面中心偏位（mm） 编 号 允许偏差 10 1 #K17+240板涵 相邻板最大高差（mm） 允许偏差 10 实测偏差 3 1 实测偏差 2 1 2 ＃2 板的填缝平整、密实 2 … 外观质量 自检说明（监理评语）：符合设计要求及规范要求 检验人： 复核： 技术负责人： 日期：
公路资料填写
