白银有色集团股份有限公司
铜业公司“7.13”外包施工单位高处坠落事故
调查处理报告
2024年7月13日20时左右，承担铜业公司铜冶炼技术提升项目改造工程一吸塔耐酸砖砌筑项目施工的醴陵市锦秋环保填料有限公司在硫酸车间一吸塔安装瓷条梁时，发生一起高处坠落事故，事故导致一名作业人员死亡。7月16日，集团公司成立由安全管理部、生产装备部、技术改造部、人力资源部、工会、内保部、纪委等有关人员组成的事故调查组，并邀请有关专家对该起事故进行了调查，查阅了铜业公司相关安全管理技术资料、外包施工单位备案资料，勘察了事故现场，并对相关人员进行了问询取证工作。情况如下：
一、事故简要经过及救援过程
2024年7月13日，醴陵市锦秋环保填料有限公司对铜冶炼技术提升项目改造工程硫酸一吸塔内的瓷条梁进行安装（检修作业），20：00时左右，醴陵市锦秋环保填料有限公司员工刘佳武与两名同事在安装一吸塔瓷条梁时，因安全带悬挂点距离作业点较远，刘佳武摘除了安全带进行作业，不慎从4.3米高作业面掉落，在塔外平台配合作业的精炼车间员工李宏宝听到异响后迅速跑到一吸塔平台人孔，发现作业面只剩两名作业人员，另一名作业人员处于塔底，李宏宝立即向本单位带班负责人魏立军报告
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情况，施工方现场负责人接到报告后立即拨打了120急救电话，魏立军知道情况后安排精炼车间人员协助施工方人员展开事故救援并立即向硫酸车间主控室调度进行汇报，主控室调度员接到汇报后立即报告硫酸车间副主任王自强，20：05分硫酸车间副主任王自强接到报告后立即赶赴现场，同时给铜业公司副经理冯治兵和车间主任刘斌打电话告知事故情况，冯治兵知道事故情况后要求王自强组织我方人员进行现场救援，并要求向相关部门汇报情况。刘斌知道情况后给车间书记唐光炜和安全管理部张平打电话告知情况，铜业公司工会主席韩晓三和人力资源部主任刘乙德在夜间值班期间听到救护车向硫酸车间方向驶去，两人随即向硫酸车间书记唐光炜了解事故情况后，立即赶赴现场组织救援工作，同时向铜业公司经理胡忠东电话汇报，胡忠东了解情况后随即出发前往单位，同时安排安全管理部张平到事故现场进行勘察。120急救人员到达现场后，王自强与医护人员一同进入塔内，协助医护人员对现场伤员进行救治，最终将伤员从塔东侧烟道人孔移出至塔外，20：40分左右伤者到达白银市第一人民医院抢救，7月14日17时10分伤者刘佳武因中枢性呼吸衰竭抢救无效死亡。
事发当晚，集团公司主要领导接到铜业公司事故报告后，立即安排相关部室人员，赶往医院了解人员伤亡情况，要求全力以赴抢救伤者。同时要求集团公司相关部门立即赶赴事故现场了解事故情况，并要求铜业公司保护好事故现场，积极做好善后处置
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工作。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失约103.5万元。 姓名 刘佳武 性别 男 名族 汉族 年龄 47 工种 安装工 籍贯 湖南醴陵 伤亡程度 死亡 三、事故性质：责任事故。 四、事故原因分析 （一）直接原因
1、该起事故当事人安全意识淡薄，在安全绳长度不足，无法到达作业地点的情况下，违规解开安全带进行瓷条梁安装，冒险违章作业，是导致该起事故发生的直接原因；
2、施工单位醴陵市锦秋环保填料有限公司工程防护措施的制定与落实不到位，未将作业现场竹脚手板铺满、铺稳，两端未进行固定，事故当事人不慎踩到探头竹脚手板发生坠落，是导致该起事故发生的另一直接原因。
(二) 间接原因
1、施工单位醴陵市锦秋环保填料有限公司未严格履行其现场安全管理主体责任，现场安全监管不到位，员工违章作业未及时制止；对作业人员安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄，冒险违章作业；工程措施制定不完善，落实不到位，现场施工管理混乱，最终导致事故发生，以上原因是导致事故发生的间接原因；
2、铜业公司作为该检修项目的发包单位，未严格履行其安
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全生产监督管理主体责任。装备能源部未严格按照安全生产“三管三必须”原则落实安全管理职责，在资质审查不严、施工合同未签订的情况下，就允许外包施工单位进厂作业，对硫酸车间现场管理督促检查不到位；硫酸车间对外包施工单位现场安全监管不到位，事故风险辨识与隐患排查治理不到位，危险作业不审批就允许开工作业，监督外包施工单位安全工程措施的落实不严格，最终导致事故发生，以上原因也是导致事故发生的间接原因；
3、该检修区域属铜业公司技术提升改造项目部管辖区域，项目正处于试生产阶段，虽然该检修项目由铜业公司装备能源部牵头负责，但铜业公司技术提升改造项目部对现场安全监管也负有不可推卸的管理责任。
（三）深层次原因
去年以来，公司外包施工单位事故多发频发，教训惨痛，给公司正常生产经营及社会形象造成了极大的影响，安全生产形势异常严峻，但是铜业公司在外包施工单位管理方面并没有引起高度重视，依然再次发生生产安全事故，反映出铜业公司没有真正吸取事故教训，没有真正把别人的事故当做自己的事故来看待，引以为戒，狠抓外包施工单位安全管理；铜业公司硫酸车间检修作业现场管理混乱,对外包施工队伍作业情况不能实现有效管控，安全监管存在盲区死角，最终导致外包施工单位事故的发生。
通过以上导致事故发生原因分析可以看出，铜业公司领导班子成员及相关业务部门、项目部、车间管理人员对待安全生产工作仍然心存侥幸，思想麻痹，安全生产工作政治站位不高，红线意识、底线思维依然不牢。在履行生产经营单位安全生产主体责
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任方面仍然还存在履职尽责不到位的现象，还没有牢固树立安全生产“生命至上、安全发展”的理念，重生产轻安全的观念仍然没有真正转变。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
依据集团公司《生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法（试行）》相关规定，建议对铜业公司及相关责任人处理如下：
（一）对单位的经济处罚
1、依据集团公司《生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法（试行）》“6.2.2分子公司及其管辖范围内的相关方，考核年内每死亡一人，扣罚分子公司20万元以上”之规定，建议扣罚铜业公司20万元。（从工资总额中扣除）
2、依据集团公司《生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法（试行）》“6.4.1分子公司管辖内的相关方在考核年内发生生产安全事故的，分子公司对相关方及有关责任人的经济处罚标准按照本办法6.2,6.3规定执行，罚金交集团公司财务部”之规定，责成铜业公司对醴陵市锦秋环保填料有限公司按规定进行处罚，并监督其将罚金按时交集团公司财务部。
（二）对相关责任人的处理
1、胡忠东，作为铜业公司经理，安全生产第一负责人，未严格履行自身安全生产职责，红线意识、底线思维不牢，重生产轻安全，督促各级管理人员落实安全生产责任不力，对本次事故的发生负有主要领导责任，依据《生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法》“6.3.4对事故发生单位负有主要领导责任的党政
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铜业公司7.13高处坠落事故调查处理报告1 (1)
