工业设备维修企业资质申请表
北 京 市 工业设备维修企业资质申请表
企业名称: ,章, 填报日期: 年 月 日 维修设备类别: 证书编号:
北京设备管理协会办公室制 填 表 说 明
1、 本表一律用钢笔或炭素笔填写，字迹工整清楚，不得涂改。 2、用于工业设备维修企业资质申请企业。
3、 企业要如实逐项填写，不得弄虚作假。 4、 本表所列数据均用阿拉伯数字。 5、 封面“企业名称”直接加盖企业公章。 6、 填报日期:是指填本表日期。 7、 维修设备类别:是指“工业设备”。 8、 证书编号:即“京设工资证第XXX号”。
9、 表一中联系地址后要注明注册地址;网址如建立请注明，否则写无;质量安全情况中重伤是指损失一个重要手指，经济损失是指在1 万元(含)以上，工商营业执照副本复印件一份。
表二中职称是指具有工程师、技师、会计师、经济师以上职称人员 并附职称复印件(此表可自制顺延)。
表三中企业特殊工种人员是指:电工(高、低压)、起重工、焊工; 备注可填写专业特长、级别、获表彰等(此表可自制顺延)。 表四中企业主要设备及检测仪器是指企业自有设备(价值2000元以 上)，长期租赁的设备注明“租”字。
本表适 表五中企业维修技术标准是指:国标(国际)、部标、地方标准、行 业标准、专业标准及厂标，名称是指其标准全称。
表六中企业维修技术、质量管理制度包括:质量管理制度、售后服 务制度、备品备件采购制度、安全生产管理制度及技术档管理制度 等;获北京市“守信企业”称号在何年参加的格内写明某年参加， 如未参加，划斜线表示;“是否获得”的格内写明获得，如未获得划 斜线表示;维修企业获国内外认证是指:ISO9000质量体系认证、 ISO14000环境体系认证、GB/T28001职业健康管理体系认证等。如 未获得认证请写“无”。
表七“工业设备维修主要内容”中“维修范围”要简明扼要突出设 备维修内容。其“资质等级”以原证书为谁。“企业意见”中要求晋 升资质等级应出具与之相应的资料。 表一:
企 业 基 本 情 况 企业名称 联系地址
联系电话 邮政编码 传 真 网 址 工商执照 核算形式 注 册 号
开 户 行 注册资本 万元 成立时间 从事维修年限 主管部门 经济性质 法定代表人 职务 职称 学历 电话 经 理 职务 职称 学历 电话 技术负责人 职务 职称 学历 电话 财务负责人 职务 职称 学历 电话
高级工程师: 人 高级会计(经济)师: 人 发生重大质量安全事故: 次 会 有质 计 职工 程 师: 人 会计(经济)师: 人 重 伤: 人 量 师 称 、 安 统 助理工程师: 人 统计师: 人 死 亡: 人 人全 计 员师 高级技师: 人 助理会计(经济) 师: 人 经济损失: 万元 情 情情 况 况 况 有职称总计: 人 有职称总计: 人
企业职工总数: 人 外聘人员: 人 有职称: 人，占总数: % 特殊工种人员总数: 人 持证上岗率: %
备注: 高压电工: 人 % 特持 殊证 低压电工: 人 % 工上 种起 重 工: 人 % 岗 情率 况 电 焊 工: 人 %
表二:
企业机构设置情况
从事维修年限 经理(厂长)姓名 学 历 职 称 电 话 机 构 名 称 负责人 职 称 电 话 备 注 企 业 机 构 设 置
企 业 工 程 技 术 人 员 情 况
序号 性别 姓 名 专 业 职 称 在职、外聘 学 历 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
表三:
企业特殊工种人员情况
序 性别 从事维修年限 姓 名 工 种 在职、外聘 备 注 号 表四:
企业主要设备及检测仪器
机械设备总台数: 原值: 万元 净值: 万元 设台 检测仪器: 台备 原值: 万元 净值: 万元 (套) 维修场地(M2) 场地产权 自有、租赁 地 址
序 设备、仪器名称 型 号 规 格 生 产 厂 家 数 量 备 注 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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