制度及考核办法，定期或随时进行考核，并建立医德考核档案。医德考核和评价方法可分为自我评价，社会评价，科室考核和上级考核。 特别要注重社会评价，经常听取病人和社会各界的意见，接受社会大众的监督。对口腔医师医德考核结果，要做为应聘、提薪、晋升的首要条件。
第六条．奖优罚劣：对严格遵守医德规范，医德高尚的口腔医师，应予表彰和奖励。 对于不认真遵守医德规范者， 应进行批评教育。 对于严重违反医德规范， 经教育不改者，应分别视情况给予处分。
第七条．适应范围：本规定适用于全国各级各类口腔医院、牙科诊所、口腔 门诊部，各级各类综合医院口腔科。城镇门诊部和乡镇卫生院牙科，社区卫生服 务中心牙科的口腔医师。牙科护士、牙科技工、管理人员和工勤人员也要参照本 规范精神执行。
第八条．本规范自发布之日起实行。各省、自治区、直辖市卫生厅局和各医疗单位可遵照本规范精神和要求，制定医德规范实施细则及具体办法。
门诊病历书写规范
[要求] 门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄 不能写“成人” 。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按 复诊病历格式书写。 初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
[格式] 1、初诊格式 主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。 既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。 过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。 体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。 初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。诊断多于一个时，按主次排列。 治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。 病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。 2、复诊格式 ×年×月×日 病史：上次诊治后的情况变化。 体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。 初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。 处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
各类医疗同意书管理制度
一、 医疗同意书系指病人及其近亲属在诊疗活动中必须知情并能够承担有关风险的治疗、用药等医疗合同书，主要包括： ①手术同意书； ②根管治疗同意书； ③特殊检查同意书；④修复同意书；⑤正畸同意书；⑥种植同意书；
二、 医疗同意书的书写及告知 1、我院各类医疗同意书按照各专业、各病种特点及其规定格式进行书写， 原则上医意书实行表格化管理。 2、医疗同意书必须用钢笔或签字笔书写，要求字迹清晰，不得涂改。 3、医疗同意书必须写明实施该诊疗项目可能发生的各种医疗风险，还应当 说明有可能发生的未预及到的其他医疗风险。 4、医疗同意书必须由经治医师在治疗前完成本人签字。 三、医疗同意书签署程序 1、医疗同意书签署前必须由经治医师详细告知签字人其中各项条款内容， 重大治疗项目应由上级医师亲自告知签字人。 2、医疗同意书签署人的法律关系应当为：①各类同意书原则上均由患者本 人签署；②患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；③患者因病无法实施签字时应由其近亲属签字；④患者没有近亲属的，由其关系人签字； ⑤为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时赶到签字的情况下，可由科室主任或病区负责人签字。 科主任或病区负责人不在时可由质管部负责人签 字或由质管部授权在场的最高职称医师完成签字。 3、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应当将有关情况详细告 知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书；患者无近亲属的，或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者近亲属或法定代理人或关系人签署的同意书应及时记录于病历。保护性医疗措施仅指恶性肿瘤及严重传染病患者。
四、医疗同意书签署时间 1、门诊病人医疗同意书应当在当日治疗前完成签字。五、医疗同意书的保管 各类医疗同意书应当纳入病历统一管理。 1、门诊病人医疗同意书纳入门诊大病历管理，使用门诊病历手册的医疗同意书由科室统一保管，或保管其复印件。
处方制度
一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经审查，报门诊主任批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。
二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关 管理麻醉药品的规定执行。 具有主治医师以上职称或从事临床工作 5-7 年以上的医师，经门诊主任批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签 名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。 处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。
七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡 片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。
八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。
九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改， 如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖 “急’ ”字图章。
十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。 如因医疗需要必须超过剂量时， 医师必须在剂量旁重加签字方可调配， 对于国家未规定的药品名称，可用通用名。
十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg） 、 毫升（ml） 、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注 射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液 必
须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。
十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示门诊主任批准销毁。
十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给 无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。
十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告检查处理。
口腔科岗位职责与工作制度
