冠状动脉慢性完全闭塞病变患者存活心肌评估方法的研究进展

冠状动脉慢性完全闭塞病变患者存活心肌评估方法的研究

进展

赖小宇1 综述，程 标2△ 审校

【摘 要】冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion,CTO)病变指冠脉血管完全闭塞且闭塞时间大于3个月.CTO开通获益情况取决于靶血管支配的区域是否有存活心肌和存活心肌的面积.目前大的医疗中心评估存活心肌的方法有心脏磁共振成像(cardiacmagneticresonance,CMR)、正电子发射计算机断层扫描(PET)等,而相对小的基层医院则只有超声心动图(UCG)等评估方法.本文将对存活心肌的检测方法及各方法间的相关性作一综述. 【期刊名称】实用医院临床杂志 【年(卷),期】2024(015)004 【总页数】5

【关键词】存活心肌;正电子发射计算机断层扫描;心脏磁共振成像;超声心动图 【文献来源】

https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_practical-journal-clinical-

medicine_thesis/0201225897169.html

慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion，CTO)是指冠状动脉完全或几乎完全闭塞，其为冠心病冠脉病变特殊类型。CTO病变通常是在冠脉严重狭窄的基础上继发血栓、机化、纤维化和钙化，使前向血流受阻，TIMI(Thrombolysis In Myocardial Infarction)分级可分为0级或I级，其中0级为真性的完全性闭塞，I级为功能性的闭塞或次全闭塞。冠状动脉闭塞的时间通常难以确定，采用通过侧枝循环形成抑或临床事件预计，2007年ACCF/AHA认为CTO闭塞时间应≥3个月[1，2]。CTO冠状动脉造影检出率约

为18%～52%[3～5]，PCI是CTO主要的治疗方式。绝大多数这样的患者有临床症状，且存在发生心脏不良事件的高度风险。来自大多数观察和回顾性研究的数据表明，与不成功的介入治疗相比，成功的CTO开通与减少主要的心脏不良事件，复发的心肌梗塞，全因死亡率，以及未来再次血运重建的需要有密切关联[6，7]。临床研究显示[8，9]，CTO-PCI患者一部分临床获益，一部分没明显临床获益。研究的主要方向集中在CTO相关血管支配区域是否有存活心肌及存活心肌的面积。分支方向在于开通哪支血管更能获益，而开通哪支血管获益不大或无明显获益。那么对存活心肌的评估显得尤其重要，目前文献报道[10，11]，评价存活心肌的有创方法有血流储备分数(Fractional flow reserve，FFR)，无创方法有正电子发射断层扫描显像(PET)、心脏磁共振成像(CMR)及超声心动图(UCG)。

1 存活心肌

存活心肌是指冠状动脉血管闭塞以后，血管支配区域的细胞由于缺血缺氧而出现收缩功能障碍，但心肌细胞结构完整且具有代谢活动和收缩潜力，它是心肌细胞在缺血缺氧等病理情况下的一种自我保护机制。根据血液灌注情况有以下三种，即冬眠心肌、顿抑心肌和伤残心肌。冬眠心肌是长期慢性的低灌注，使细胞代谢功能障碍，从而导致收缩功能下降，闭塞血管开通后血液再灌注时，心肌细胞的收缩功能可以完全恢复正常。顿抑心肌是指心肌细胞发生急性的短暂缺血，细胞虽然没有完全坏死，但已出现功能障碍，当冠脉成功再灌注后可于数周内恢复正常[12～15]。伤残心肌是由于冠脉闭塞或严重狭窄导致心肌细胞缺血缺氧几十分钟后，心肌坏死首先在心内膜下心肌，梗死区内残留的具有潜在存活能力的受损心肌。坏死心肌是指心肌细胞由于严重的缺血而导致崩解，

造成不可逆转的心肌细胞损害，当恢复冠脉血流，心肌收缩功能也不会明显改善。存活心肌都具有潜在的收缩功能储备，当冠状动脉血流恢复后都能够全部或部分恢复收缩功能[16]。

2 存活心肌评估方法

2.1 PET PET主要是通过PET心肌代谢显像和心肌灌注显像来评价是否有存活心肌，是检测心肌存活的“金标准”[17]。心肌代谢显像目前多采用18F标记的氟代脱氧葡萄糖(18 F-FDG)[18]来检测心肌细胞糖代谢，从而评估存活心肌。存活心肌的评价主要是通过对心肌代谢和心肌血流灌注匹配状态的比较来进行的。当心肌灌注节段性降低时，PET显像提示FDG摄取相对增加或正常，即心肌灌注与心肌代谢不匹配，说明心肌细胞虽处于缺血状态但仍然存活。反之，若FDG摄取减低，则心肌灌注与心肌代谢匹配，说明该节段无存活心肌[19]。多项研究表明[20]，PET心肌代谢灌注显像检测存活心肌对于指导PCI具有重要的意义。当18 F-FDG心肌代谢PET显像检测到患者的存活心肌大于7%，则该患者行PCI治疗，不仅可以降低死亡率，还可以降低心肌再梗死事件以及减少心血管因素住院率。Beanlands等[21]通过对430例冠心病同时合并有严重的左心室收缩或舒张功能障碍的患者进行随访研究，随机分为PET指导治疗组(血运重建须经PET检查提示病变部位有存活心肌的冠心病患者)218例及标准治疗组(冠脉造影等提示达到血运重建标准的冠心病患者)212例。观察PET心肌显像在这些患者PCI治疗中的作用，终点事件为1年随访期内心肌梗塞、心源性因素再住院及心源性死亡发生率。结果表明，PET指导治疗组与标准治疗组相比较，术后首次事件出现时间及心源性死亡率差异无统计学意义。对于冬眠心肌存在少的患者不建议行PCI治疗，冬眠心肌存在多的患者建议行PCI