附件四
上海市居家养老服务补贴申请表
区县/街道： 申请人姓名： 编
号：
申请日期：
1 上海市民政局制 上海市居家养老服务补贴申请表
～服务申请人填写～
一、个人资料
姓性民名 别 族 身份证号码 社保卡号 受教育程度 最高学历 曾从事职业 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □文盲 □略识文字 □能读写 出生年月 籍贯 户口所在地 区(县) 街(镇) 居(村)委 详细地址 路(村) 弄 号 室 住宅电话 邮编 移动电话 代理人姓名 与你的关系 详细地址 路(村) 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况
经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴 居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲戚朋友生活 □独自生活 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 2 居表1号07版 上海市民政局制
二、目前生活状况（续）
● 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料； □ 能 □ 不能 帮 助 照 料 ● 如有，谁帮助照料； □ 子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他： □家庭病房 □社区医生 就 医 方 式 □外出就诊 习惯就诊的医院：
三、服务申请
申请次数 申请原因 服务需求 服务模式
□首次 □第二次 □第三次 □第四次 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 □日常生活照料 □生活护理照料 □精神照料 □康复照料 □社交帮助 □上门服务 □日托服务 四、申请人承诺
●保证不提供虚假资料； ●愿意向照料人/机构提供个人详细资料； ●为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解； ●我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。 申请人或/和代理人同意以上承诺。 申请人签名： （盖章） 日期： 代理人签名： （盖章） 日期： 居表1号 07版
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～管理机构人员填写～
五、经济状况审核
审 核 低 保 街道（乡镇）社会救助管理所意见： 申请人是否属“低保对象”： □ 是 （审核结束，请签名确认） □ 不是 （请继续审核下面情况） 审核低收入 申请人是否属“低收入对象”： □ 不是 （请转用自费服务申请表） □ 是 （请在下面说明具体情况） 描述经济困难原因： 负责人签名： （盖章） 日期：
六、养老需求评估结果
自理能力 （首次） （复检） 评估照料等级（编号： ）： □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 评估报告结果（编号： ）： □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度
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4 上海市民政局制 七、服务补贴审批结果
街(镇） 街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见： 初审意见 □ 建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 （首次评估） 建议内容 补贴金额： 提供服务模式： □ 居家养老 □ 机构养老 补贴开始日期： □ 建议否决（服务补贴申请）原因：□ 不符合低保或低收入情况 □ 不符合身体不能自理情况 负责人签名: (签章) 日期: 街(镇） 街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见： 初审意见 □ 建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 （复检评估） 建议内容 补贴金额： 提供服务模式： □ 居家养老 □ 机构养老 补贴开始日期： □ 建议否决（服务补贴申请）原因：□ 不符合低保或低收入情况 □ 不符合身体不能自理情况 负责人签名: (签章) 日期:
5 居表1号07版 上海市民政局制 区(县） 区（县）居家养老服务中心审批意见： 审批决定 □ 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 （首次评估） 批准内容 补贴金额： 提供服务模式： □ 居家养老 □ 机构养老 补贴开始日期： □ 否决（服务补贴申请）原因：□ 不符合低保或低收入情况 □ 不符合低保或低收入情况 负责人签名： （盖章） 日期： 区(县） 区（县）居家养老服务中心审批意见： 审批决定 □ 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 （复检评估） 批准内容 补贴金额： 提供服务模式： □ 居家养老 □ 机构养老 补贴开始日期： □ 否决（服务补贴申请）原因：□ 不符合低保或低收入情况 □ 不符合低保或低收入情况 负责人签名： （盖章） 日期：
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上海市居家养老服务补贴申请表
