临床科室医疗质量考核评分标准

XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准

考核评分项目 分值 考核内容 「 考核检查方法 扣分原因 得分 各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”； 每提问质控小组成员 2人：介绍质量自查情况； 查质控 记医疗质里 组织与管理 10 月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）; 自录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣 2分，查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 记录不齐全扣 1分/项。 住院医师对所管的病人每日上、 下午至少各查房一次；主 治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内（重、危患者 三24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重 患抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完 成级医者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对 病情查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣 3 师5 稳疋的患者至少 3天记一次病程记录；疑难、危重病 人必须分，上级医师无签字一处扣 1分，未按时完成入院记 录查有科主任或副主任医师以上人员的查房记录； 首次 或首次病程记录一份扣 3分；查房病程记录不确切 或不房制病程记录在患者入院 8小时内兀成，病人入院后 24小时 内规范一处扣1分。 度兀成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）主任医师查房每周有 1次记录。 医 疗 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在 10分钟内到位，平 会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职 称，紧急抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场 模急诊 会诊可由值班医师先行现场处理， 同时上报本科 拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现 一人规 会诊 5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行； 不及时扣2分；会诊项目填写不全、 病历摘要简 单、缺会 制度 诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、 处理项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如 实反映扣2措施及相关诊疗建议等内容） ；会诊意见的执行情况 分。 早 应由主管医师在病程记录中如实反映。 非手 普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效 不查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论 疑难危重 病术10 确切的病例，应及时组织讨论， 并有讨论记录，讨论记 录应记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时每例扣 2 制 度 分，记录不规范每例扣 2分。 手术5 例讨论 符合规范。 执业医师法 执行情况 死亡病例 讨论制度 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 查运行病历10份，发现1例扣1分 5 住院病人死亡后 1周内举行讨论，由科主任或副主任以上 职称的医师主持；讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗 抢救查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 措施的分析总结和应吸取的经验教训、 改进意见、措 例未讨论不得分，讨论记录不规范 1处扣1分。 施等，讨论记录应符合规范。 1

考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应 证、查大、中手术病历 5份，无术前讨论记录每例扣手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物 等进仃 认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录， 择期手术术2 手术 前有麻醉师查看病人的意见记录， 分，无术者查房记录每例扣 1分，无术前小结每例扣 1完成术前小 围手 术期 科室 结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。 高风险手术 分，高风险手术无审批每例扣 1分；术后首次病程 记录管理 制度 5 须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估 表。不及时完成每例扣 1分，手术记录不及时完成每 例扣1术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助） 24小时分，术者未及时签名每例扣 1分；输血、麻醉、 手术同内规氾完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各 种知情同意书无患者/家属签字每例扣 2分，无医师签 字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅 助检查扣1意书内容完善、签名符合规定。 分。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2分; 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报 医教有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 5分，发现有效投 医疗安全 制部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理； 上报医 院的纠5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣 5分，发生大 纷科主任和当事人要配合医教部处理； 杜绝医疗事 故的发度 差错、医疗事故的科室扣 8分，有创诊疗未实施告知 同生。有创诊疗须实施告知同意。 意扣2分。 医疗 规章 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成， 每份扣 首次病程记录在患者入院 8小时内完成，入院记录 24小 时3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙 级病制度 内完成；甲级病历率达》90%,无丙级病历；输血病历 书写质历扣5分，丙级病历一份扣 15分，未按时归档 每1份15 病案 质量 量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、 长期及临扣1分；抽查输血病历2份，无输血冋意书或 输血同意时医嘱应及时打印。 书无患者/近亲属签名，每份扣 2分。病程 记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣 1分。 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记 录本；早交班无上级医师参加扣 2分；交班记录简单无内容 扣交接班 5 值班医师按要求对新入院、 手术、危重和夜间有处 1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填 写不全置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 各扣1分。 根据统计报表不达标不得分。 4 治愈好转率》90%; 4 医疗 指标 4 4 4 继续医学教育 培训 5 5 床位使用率》80% 抢救成功率＞80% 规范用药合格率》95% 手术、输血前 HIV、HbsAg、 RPR筛查率100 % 积极参加继续医学教育参学率 80% 根据统计报表每降低 1个百分点扣0.5分。 根据统计报表不达标不得分。 根据药械科考核，每降低 1个百分点扣0.5分。 每降低1个百分点扣0.5分。 每降低1个百分点扣0.5分 查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未 考科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三 严核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训 计划考核，合格率100%（含补考）；科室成立由科主任担 任组长及登记表扣 3分。 的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登 记本。 教学管理

5 科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。 查登记本，无记录扣5分，记录不完整扣3分；查病

考核评分项目 分值 考核内容 实习及进修生的工作不得超出其职责范围， 责。 考核检查方法 更不能代师职 历发现违反《病历书写规范》要求一起扣2分，申请 单未审核一起扣 1分。 扣分原因 得分

科别： 总分： 检查人员： 检查日期:

注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩， 并作为年终科室各项先

进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。 2、 如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。 3、 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、 如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分 /实际开展项目得分X 100=最终实际得分