者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评
内实施相应的奖惩制度。
病历借阅制度
一 病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 二 患者无权借阅及携带本人病历。 三 其他医疗机构无权借阅医院病历。 四 所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、
医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如
实填写、字迹工整、易于辨认。
六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的
病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治
医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。
2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患
者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3 特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
七、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况： 1 病历的返回完善。
2 护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。 3 药学部查阅相关资料。 4 医保办、物价办质控检查。 5 所有病历复印工作。
6 研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，仅允许在病案室
内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
7 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查
阅本人经治患者的病历。
8 除此之外未说明的其他情况。
八 对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院
外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
医师交接班制度
各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。 一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。
二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、
三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。 四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。
五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。
六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。 七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
新的十三项医疗核心制度
