具結書
茲因繳交之
___________________________________________證件（影本）無法判別，需再審查確定，嗣後經查驗不符合申請相關規定，即予退還，不予受理，本人絕無異議。
此致
教育部國民及學前教育署 具結人
中華民國 年 月 日
附件二
參加國際數理學科奧林匹亞競賽及 國際科學展覽成績優良學生出國留學
獎學金 行政契約書
參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績
優良學生出國留學獎學金行政契約書
甲方：教育部國民及學前教育署
乙方： 君，為依「參加國際數理學科奧林匹亞競賽
及國際科學展覽成績優良學生升學優待辦法」第九條之一（以下簡稱升學優待辦法）申領出國留學獎學金者。
茲經甲、乙雙方協議，由甲方依升學優待辦法補助乙方赴國外就讀：
就讀國家/城市： 就讀學校/系所： 就讀類別：?學士學位?碩、博士學位
雙方同意本契約所附之所有文件及政府現在或將來所訂定（含修正）之一切有關升學優待辦法之相關規定，均屬本契約之內容。經議定條件如下：
第一條 乙方應於收到甲方審查通知同意發給出國留學獎學金之
日起三個月內與甲方完成簽約手續，逾期未完成上述相關程序者，喪失本獎學金領取資格。 第二條 本獎學金計算之起始基準日期：
簽約前已在國外就讀者，本獎學金計算之起始日期以簽約後雙方約定之起始日： 年 月 日為基準。
簽約前尚未前往國外就讀者，本獎學金計算之起始日期以入學日為基準。
第三條 獎學金金額：
大學學士階段，前往需繳交學費之留學國家學校且家戶年所得超過新臺幣一百四十五萬元之家庭子女，每人每年核發美金三萬元；前往需繳交學費之留學國家學校且家戶年
所得在新臺幣一百四十五萬元以下之家庭子女，每人每年核發美金四萬元。前往低學費國家（如德國、法國、荷蘭等）留學者：每人每年核發美金二萬元。
碩、博士階段，前往留學國家學校需繳交學費者：每人每年核發美金一萬五千元。前往低學費國家（如德國、法國、荷蘭等）留學者：每人每年核發美金四千元。 低學費國家之認定，由甲方審定。
第四條 乙方領取本獎學金總年限最長不得超過八年，大學階段最
長不得超過四年，碩、博士階段最長不得超過四年；其未能於四年內完成碩士、博士階段學業，且未滿三十歲者，得報請本署續予推薦，惟不再續發獎學金
第五條 留學獎學金撥付程序：
(一) 留學獎學金每半年撥付1次。 (二) 雙方於完成契約書簽訂程序後，甲方應撥付乙方依年
支總額比例計算入學當月至當年度六月底或十二月底止之留學奬學金數額，乙方應檢附領款收據及匯款明細(乙方美金帳戶)向甲方請領款項。 (三) 當年第2期或次年起之奬學金，由甲方於審核駐外機
構所送乙方訪視輔導委員評估報告單、成績單、學習進修報告單及前一期學費收據證明影本通過後，函請乙方檢附領款收據及領款資料向甲方請領半年之款項。
(四) 甲方於收訖乙方領款收據等資料60天內完成款項撥
付。
第六條 乙方於領取獎學金期間若發生下列情事，甲方得終止發放
留學獎學金或由乙方償還留學獎學金。
(一) 乙方申請本獎學金所附資料及相關證明文書經甲方
查證有虛偽不實者，喪失本獎學金領取資格，其已領取之獎學金，應全額償還，並不得再申請本獎學金。 (二) 乙方於領取獎學金期間未通過甲方「領取國際數理學
科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生出國留學獎學金輔導小組」查核學習成就表現者，終止發給獎學金。
(三) 乙方原申請之國別、大學校院系所及學習（研究）計
畫不得變更。但有正當理由並提出具體說明，且經甲方同意者，不在此限，但以一次為限。未經甲方同意而變更者，喪失獎學金領取資格；應償還已領取之獎
學金，且不得再向甲方申請本獎學金。 (四) 乙方有特殊或緊急事故，須於領取獎學金期間回國處
理者，一年內返國停留日數總計以九十日為限，逾九十日者，停止發給獎學金，並應依前述比例歸還已領取之獎學金，逾期不歸還者，依追償獎學金之契約約定辦理。
(五) 乙方出國研修前因案在司法機關偵審中者，甲方得
停止其受獎人資格，俟停止原因消滅，並經乙方檢具不起訴處分書或無罪判決確定證明書向甲方申請，始得恢復其原有受獎人資格，其應辦理簽約及出國研修之期限，自恢復受獎人資格翌日起算；其經法院判處有期徒刑確定者，喪失原有受獎人資格，依本契約之規定已發生之補助給與費用，乙方應償還之。 (六) 乙方在領取獎學金期間，有違反國家法令或嚴重損及
國家利益之言行，或觸犯刑案經本國或外國司法機關判處有期徒刑確定應入監執行或遭遣送回國，經甲方查證屬實者，乙方應償還已領取之獎學金。
(七) 乙方完成回饋條件（返國服務）者，應以服務期滿申
請書及返國服務日期計算表，向甲方申請發給返國服務期滿證明。於領取獎學金完成學業後，逾十年未取得返國服務期滿證明，或返國服務時間未達應服務之期限者，乙方應全額或按剩餘日數除以領取本獎學金日數之比率乘以所領取本獎學金金額償還所領獎學金。
第七條 乙方需未曾或未同時領取政府預算所提供累計逾一年以
上留學獎助金。如同時或先後獲得政府預算所提供之二種以上留學獎助金者，僅得就已獲得之獎助金其中一項辦理簽約手續。已取得非政府預算之其他留學獎助金者，申請時應註明於申請書。
第八條 乙方入出境許可、護照與留學國簽證之申請應自行辦理。 第九條 乙方如需本獎學金之財力證明，得向甲方申請核發。 第十條 乙方應於第二條所訂本獎學金起始基準日後三個月內填
具抵達國外報告卡，連同甲方核發之獎學金同意函、護照基本資料頁、出入境日期戳記頁、簽證頁或簽證文件影印本各一份檢寄甲方及留學國我國駐外機構。
第十一條 回饋條件：乙方有返國服務之義務，其服務年限按領取
参加国际数理学科奥林匹亚竞赛及国际科学展览成绩优良学生 - 图文
