曳引式防爆电梯
安装/改造/重大修理自检报告
使用单位名称： 单位内 编 号： 施 工 类 别： 施工单位名称： 填 写 日 期： 年 月 日
说 明
1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于安装或使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的安装、改造、重大修理的自检。
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一
式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。
曳引式防爆电梯安装/改造/重大修理质量证明文件
使用单位名称 施工单位名称 制造单位名称 安装地点 制造许可证 明文件编号 施工合同编号 电梯型号 额定速度 层站门数 曳引比 层 站 门 施工许可证 明文件编号 注册代码 （或流水号） 产品编号 m/s 额定载重量 kg 控制方式 □SS/□AS/□AZ/□JX/□BL/□QK 施工类别 整机防爆相关内容 □安装/□改造/□重大修理 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 型号 编号 型号 编号 型号 编号 型号 编号 名称 型号 主要参数 ×Ф mm m 年 月 日 轿厢规格 × × mm （长×宽×高） 安全钳 含有电子元件的安全电路 （如果有） 上行超速保护装置（如果有） 型号 编号 型号 编号 型号 编号 型号 编号 mm m m 缓冲器 可编程电子安全相关系统 （如果有） 限速器 控制柜 曳引机 速比 电机转速 曳引轮节径 悬挂装置 层门 玻璃轿门 （如果有） 顶层高度 竣工日期 层门锁 轿门锁 （如果有） 提升高度 底坑深度 型号 型号 型号 型号 该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。 施工单位盖章： 制造单位确认 （公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章）： 负 责 人（签字）： 年 月 日 年 月 日
《安装/改造/重大修理质量证明文件》注意事项： 一、改造或重大修理时：
1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”； 2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”；
3、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；
4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；
5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。
6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。
二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
曳引式防爆电梯安装/改造/重大修理自检报告
设备品种 制造单位名称 产品编号 施工单位名称 施工许可证明文件编号 注册代码（或流水号） 安装地点 使用单位名称 维护保养单位名称 整机防爆标志 区域防爆等级 设备技 术参数 额定载重量 层站门数 层 站 门 kg 燃爆物质 额定速度 控制方式 限速器制造日期 维保单位应急救援电话 m/s 制造日期 型 号 施工类别 单位内编号 □安装/□改造/□重大修理 维保单位许可证明文件编号 使用单位应急救援电话 （TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》修改单） 检验条件确认 检验现场条件符合《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）中第十五条的规定。 主要仪器设备 自 检 结 论 施工人员签字 质检员签字 检 查 日 期 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 改造施工时，本页填写注意事项： 1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造日期”填写电梯原始制造日期； 2、“型号”、“产品编号”填写改造后的型号和产品编号。
曳引式防爆电梯安装改造重大修理自检报告 - 图文
