【治疗要点】
积极处理致病原因。对于轻、中度缺钠的患者，一般补充5%葡萄糖氯化钠溶液；重度缺钠的患者，先输晶体溶液，如复方氯化钠溶液、等渗盐水，后输胶体溶液，如右旋糖酐和血浆，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补钠量（mmol/L）=[正常血钠值（mmol/L）－测得血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×0．6（女性为0．5）。
（三）等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常见的缺水类型。水和钠成比例丢失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。
【病因】
1．消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。
2．体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等。 【病理生理】
等渗性缺水可造成细胞外液（包括循环血量）的迅速减少。由于其丧失的体液成分与细胞外液基本相同为等渗性，细胞外液基本处于等渗状态，细胞内液不会代偿性向细胞外转移。如果体液丧失持续时间较久，细胞内液也会逐渐外移，导致细胞内缺水。
【临床表现】
患者感头昏、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和尿少等症状，但不口渴。如果短时间内体液丧失达体重的5％时，可出现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状。当体液继续丧失达体重的6～7％时，患者的休克症状明显，并常伴有代谢性酸中毒表现。
【实验室检查】
1．尿液检查 尿比重升高。
2．血液检查 血清钠浓度、氯浓度一般无明显变化。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均明显升高的血液浓缩现象。
【治疗要点】
消除原发病因，防止和减少体液继续丢失。液体可选择平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注。注意：因等渗盐水中Cl－含量高于血清含量，故大量补充时有导致
高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液的电解质含量与血浆相似，用来治疗等渗性缺水比较理想和安全。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1．86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2）与碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液（1．25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。
（四）水中毒
水中毒又称稀释性低钠血症。由于总入水量超过排出水量，大量的水分潴留在体内，导致循环血量增多和血浆渗透压下降。
【病因】
1．各种原因如休克、心功能不全导致抗利尿激素分泌过多。 2．肾功能不全，不能有效排出多余水分。 3．静脉补充水分过多或机体摄入水分过多。 【病理生理】
由于摄入水分过多或水分排出障碍，细胞外液量骤增，血清钠浓度因被稀释而降低、细胞外液渗透压下降，细胞外液向细胞内液转移，导致细胞内水肿。
【临床表现】
根据起病的急缓程度，分为急性水中毒和慢性水中毒。急性水中毒起病急，因脑细胞水肿导致颅内压增高，引起头痛、呕吐、精神错乱、嗜睡、昏迷等神经精神症状。慢性水中毒常表现为体重增加、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等，一般无凹陷性水肿。
【实验室检查】
血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均降低。红细胞平均容积增加和红细胞平均蛋白浓度降低。
【治疗要点】
水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。严重者，除禁水外，还需静脉输注高渗盐水或利尿剂促进水分的排出。一般可用渗透性利尿剂，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml快速静脉滴注（20分钟滴完），可减轻脑水肿和增加水分的排出。
二、水、钠代谢失调患者的护理 【护理评估】
1．健康史 评估患者的年龄；体重变化情况；近期饮食、饮水及运动情况；
有无导致体液失调的相关因素：如腹泻、糖尿病、消化道梗阻、肠瘘、及长期胃肠减压、应用利尿剂等。
2．身体状况 评估患者生命体征；缺水的表现，如皮肤有无弹性、眼窝是否凹陷、口唇是否干裂、尿量是否减少等；神志情况，如缺钠可致患者神志淡漠、水中毒可致颅内压增高而出现神经精神症状；重点评估患者口渴的情况以区分缺水的类型。
3．实验室检查 主要评估患者血清Na+浓度；尿比重；血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容等。
4．社会－心理状况 主要评估患者及家属对疾病的认知程度、心理反应及承受能力，以便针对性采取护理措施。
【主要护理诊断】
1．体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、大面积烧伤等大量体液丢失有关
2．营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等导致的摄入量减少及分解代谢增加有关
3．有受伤的危险 与缺水导致感觉或意识障碍等有关 【护理措施】
（一）纠正缺水，维护正常的体液平衡
1．去除病因 采取措施预防体液失调或遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丧失。
2．补液 遵医嘱及时、正确地补液。
（1）补液量：包括生理需要量、累积丧失量和继续丧失量。①生理需要量：一般成人每日生理需要量为2000~2500ml。②累积丧失量：指从发病到就诊时已经损失的液体量。轻度缺水需补充的液体量为体重的2~4%，中度为4~6%，重度为6%以上。③继续丧失量：又称额外丧失量，是治疗过程中继续丢失的体液量，如补液过程中出现的呕吐、出汗、胃肠道积液等。这部分丧失量的补充原则是“丢多少，补多少”。体温每升高1oC，将自皮肤丧失低渗液3~5ml/kg；出汗湿透一套内衣裤约丧失1000ml体液；气管切开患者每日经呼吸道丢失体液约1000ml。
纠正体液失调的关键在于第一天的处理，临床上补液一般遵循以下原则： 第一天补液量＝生理需要量﹢1/2累积丧失量
第二天补液量＝生理需要量﹢部分累积丧失量﹢前一天继续丧失量 第三天补液量＝生理需要量﹢前一天继续丧失量
（2）补液种类：补充的液体种类取决于水、钠代谢失调的类型。遵循“缺什么、补什么”的原则。高渗性缺水以补充水分为主；低渗性缺水以补充钠盐为主，等渗性缺水补充等渗盐溶液。
（3）补液速度：根据补液量、药物性质及心、肝、肺、肾等重要器官的功能状态调节补液速度。如各器官功能代偿良好，遵循先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，其余1/2在后16个小时内均匀输入。补液期间注意观察并准确记录24小时出入液量，同时监测有无循环负荷过重如呼吸水泡音、呼吸困难、中心静脉压升高、心搏过速等表现。
（4）补液方法：补液时为了保证治疗效果，可参考以下原则：①先盐后糖：一般先输入无机盐等渗溶液，然后再输葡萄糖溶液。但在某些特殊情况下，如高渗性缺水患者，则不适用。②先晶后胶：一般是先输入一定量的晶体溶液，因晶体可改善血液浓缩，有利于微循环，达到扩容的效果，从而稳定血容量。③液种交替：输入液量多时，对盐类、糖类、酸类、碱类、胶体类等液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。④尿畅补钾：缺水患者常伴有缺钾，应注意补钾。但必须在尿量达到40ml/h方可补钾。
3．观察疗效 补液过程中，应严密观察治疗效果，注意不良反应。随时调整护理计划，积极处理异常情况。
（1）生命体征：如血压、脉搏及呼吸的变化情况。
（2）精神状态：如乏力、烦躁、嗜睡、昏迷等症状的改善情况。 （3）脱水征象：如口渴、皮肤弹性下降、眼窝下陷情况的恢复情况。 （4）辅助检查：如尿量、尿比重，血液常规检查、血清电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化情况。
（二）改善营养状况
水、钠失调的患者常因原发疾病而出现呕吐、腹泻及食欲降低而影响营养摄入。故在纠正水、电解质失调的同时，注意营养的补充。鼓励患者进食含有丰富
蛋白质、碳水化合物、维生素和膳食纤维的食物，并注意摄入足够的水分，必要时给予肠内外营养支持。
（三）防止意外损伤
水、钠代谢失调的患者可因缺水导致血压偏低，水电解质紊乱导致骨骼肌收缩乏力、活动无耐力，水中毒引起颅内压增高导致意识状态改变等原因，使患者有意外受伤的危险。针对不同原因，采取相应护理措施。
（1）血压低的患者，应定时监测血压，在改变体位时动作宜慢，避免发生直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）骨骼肌收缩乏力、活动无耐力的患者，患者除在床上主动活动外，也可有他人协助在床上作被动运动，避免长期卧床导致失用性肌萎缩。
（3）对于各种原因导致的意识障碍患者，应建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护，以免发生意外。
【护理评价】
1．患者的体液量、电解质是否恢复平衡，缺水的症状、体征有无改善。 2．患者的食欲、摄入量是否恢复，营养状况是否改善。 3．患者有无受伤，是否能复述和掌握预防受伤的有效措施。
第三节 钾代谢失调患者的护理
一、钾代谢失调
钾是机体重要的矿物质之一。体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅为总量的2%。正常血清钾浓度为3.5 ~5.5mmol/L。钾有许多重要的生理功能，包括参与和维持细胞的正常代谢，维持细胞内液渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌正常功能等。钾代谢异常有高钾血症和低钾血症，临床上以低钾血症常见。
（一）低钾血症
血钾浓度低于3.5mmol/L，即为低钾血症。 【病因】
1．摄入不足 如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
2．丧失增加 如呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂等。
第二章 外科体液失调患者的护理
