2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南 - 丁香园
脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。治疗概述1. 外科治疗
随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手术切除 全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。Patchel 将 95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术 WBRT 组。结果术后行 WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比 70%，p<0.001）及神经相关死亡率 (14%
比 44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的 1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者 SRS 治疗后的生存期。1 项对 205 例行 SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于 7cc 且转移灶小于 7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比 6 个月，p<0.0005）。另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积 <5cc 或者 5-10cc 的患者生存期明显长于大于 10cc 的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。Chang 等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。然而 15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行 SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从 SRS 治疗中获益。对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的
局部控制。其他 SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。日本学者将直径小于 3 cm、病灶数 1-4 个的 132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和 SRS WBRT 组。SRS 后行 WBRT 降低了 1 年局部复发率（47% 比 76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比 8 个月）。另一项随机对照研究因 SRS WBRT 组相比 SRS 组出现了严重的认知功能下降（52% 比 24%），入组了 58 例患者而提前终止。数据分析提示 SRS WBRT 组 1 年无复发生存率高于 SRS 组（73% 比 27%）。EORTC 22952-26001 研究入组了 359 例 1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者 SRS 治疗，然后根据是否行 WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。另 1 项 meta 分析结果也显示 SRS 后行 WBRT 并不能带来总生存的获益。回顾性分析显示 SRS WBRT 与手术 WBRT 相比总生存期相似或者更好。SRS WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。1 项回顾性研究纳入了行 SRS 治疗的 1194 例脑转移患者，发现 2-4 个脑转移灶的患者与 5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。SRS 与外科切除 WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对 64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独 SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内
远处复发率更高一些。另外，多项研究数据显示 PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者 WBRT 后复发行 SRS 仍能取得 70% 以上的局部控制率。3. 全脑放疗（WBRT）多年来 WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。比如外科切除或者 SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合 SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。3 个随机对照研究比较了 WBRT 和外科手术 WBRT 的临床治疗效果。Patchel 报道了 48 例患者，外科手术后行 WBRT 延长了总生存期（40 周比 15 周，p<0.01）和生活自理时间（38 周比 8 周，p<0.05），降低了局部复发率（20% 比 52%，p<0.02）。Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是 12 个月和 7 个月，生活自理时间分别是 9 个月和 4 个月。另一个研究入组了 84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。两个随机对照研究评估了 WBRT 后行 SRS 推量的效果。RTOG9508 研究将 333 例 1-3 个脑转移瘤的患者随机分为 WBRT 组和 WBRT SRS 组。尽管没有排除一些不适合 SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移
瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和 4.9 个月，p=0.04），但是 2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。另一个针对 2-4 个病灶的小样本临床研究表明 WBRT 后行 SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比 4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。Meta 分析显示 WBRT 组和 WBRT SRS 组生存期无显著差异，但是 WBRT SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。WBRT 后行 SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比 4.9 个月，p=0.04）。总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除 WBRT 或者 SRS 比单纯行 WBRT 的预后更好。但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。复发患者的治疗选择并没有 RCT 数据支持。但是回顾性病例分析提示 31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者 TMZ WBRT 并不能改善患者的总生存期。可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。药物选
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