护理核心制度
护理核心制度包括：查对制度、分级护理制度、护理人员值班与交接班制度、危重患者护理管理制度、输血护理管理制度、护理不良事件主动报告制度、患者身份识别制度、医院重点患者识别及交接制度、患者发生跌倒/坠床的管理制度、压疮管理制度等。各临床科室可结合工作实际增加科室护理核心制度种类。
1.护理查对制度 一、医嘱查对制度
1.处理医嘱应做到班班查对。
2.处理医嘱者及查对者均须签全名。 3.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。抢救时执行的口头医嘱必须在6小时内补记。
5.整理医嘱单后,必须经第二人查对。 6.护士长每日组织当班护士总查对医嘱一次。
二、服药、注射、处置查对制度
1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度（即摆药后查、服药、注射处置前、后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。
2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期、批号和标签如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
三、输血查对制度 1.查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。
2.查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符、交叉试验有无凝集。
3.查病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及血量。
4.输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。
5.输血完毕，应暂保留血袋（送化验室低温保存血袋），以备必要时检验。
四、饮食查对制度 1.每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。
2.督促病人按照饮食卡的膳食种类饮食。 3.开饭时,在病人床前再查对一次。
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五、手术查对制度
1.进行术前准备及手术室接病人手术时，要查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。
2.查手术名称、配血报告、术前用药及药物过敏试验结果等。
3.查无菌包内无菌指标和手术台器械是否齐全。
4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后，认真核对器械、敷料、纱布垫和缝针等数目，并填写记录单。
5.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
6.核对植入材料的名称、有效期 2.分级护理制度
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.分级方法
(1)患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；
(2)根据患者 Barthel指数总分，确定自理能力的等级；
(3)根据病情等级和（或）自己能力等级，确定患者护理分级；
(4)临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理级别。
3.护士实施的护理工作，包括：
(1)密切观察患者的生命体征和病情变化； (2)正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
(3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
(4)提供康复和健康指导。 4.分级护理原则 4.1 特级护理： 4.1.1病情依据：
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
4.1.1.1 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
4.1.1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
4.1.1.3各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
4.1.2 护理要点：
4.1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征；
4.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.1.2.3根据医嘱，准确测量出入量； 4.1.2.4根据患者病情，正确实施基础护理
和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
4.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 4.1.2.6实施床旁交接班。 4.2 一级护理： 4.2.1病情依据：
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
4.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；
4.2.1.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
4.2.1.3手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
4.2.1.4自理能力重度依赖的患者。 4.2.2护理要点：
4.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
4.2.2.2根据患者病情，测量生命体征； 4.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
4.2.2.5提供护理相关的健康指导。 4.3二级护理： 4.3.1病情依据：
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
4.3.1.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
4.3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
4.3.1.3病情稳定或出于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
4.3.2护理要点：
4.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
4.3.2.2根据患者病情，测量生命体征； 4.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
4.3.2.5提供护理相关的健康指导。 4.4.三级护理： 4.4.1病情依据：
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
4.4.1.1病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者；
4.4.2护理要点：
4.4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
4.4.2.2根据患者病情，测量生命体征；
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4.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.4.2.4提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3.护理人员值班与交接班制度
一、护理人员实行24小时值班制。 二、根据实际情况实施弹性排班，合理调配本科室护理人员。
三、设立一线、二线听班，电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。
四、接班者应提前15分钟到岗，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
六、本班的各项工作交班前要完成，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。白班为夜班做好用物准备，如试管、标本瓶等。
七、接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题，应由接班者负责。
八、晨会交班由护士长主持，准时开始，严肃认真，应于半小时内结束（包括床头交班、护士长日点评），特殊情况可适当延长，但不能影响治疗护理工作。
九、交班内容：
1、病人总数：包括出入院、出院、转科（院）、手术、死亡、危重人数等
2、重点病人情况：包括新入、危重、抢救、大手术前后、有特殊检查处理、病情变化、有安全隐患病人。
3、工作完成情况：医嘱执行、护理记录、检查标本采集等以及尚未完成的工作。
4、药品、仪器设备等物资的数量及状态。
5、床头交接：皮肤、管道等情况
6、 遇有下列情况时，不得进行交接班： （1）遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。
（2）交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。 附：
护士长日点评制度
根据护士分层次管理的要求，为最大限度的保证患者安全，各病区开展护士长日点评工作，护士长每天评估科室重点患者，对护理人力进行合理、机动地调配，做到人尽其用，护患双方满意。
一、点评内容
1、重点患者点评：新入院、危重、手术后、当日手术、特殊年龄或病情危重，明确护理要点、薄弱环节。
2、护理质量点评：通过落实护士长与病人“三见面”制度（晨间、中午班、夜班），对全天护理质量进行点评，交代夜班注意事项。
3、安全隐患、纠纷倾向及特殊事项点评。 4、根据下列护士调整原则，每日动态调整护士，体现能级对应。 4.1、听取重点患者及家属反馈意见调整。 4.2、查看重点病人的护理措施落实情况进行调整
4.3、根据患者的病情调整，病情复杂、危重患者安排高年资、工作能力强的人护理。
二、指导护士的规定
1、重点患者：做好专科知识、专科技能指导。
2、床头交接班：对上班工作进行点评，对下班工作进行提醒。
3、其他特殊情况的指导。 4.危重患者护理管理制度 一、危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责。
二、护理人员根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。
三、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
四、每日进行风险评估，采取相应护理措施，放置相应警示牌。
五、当需院内检查或转运时，要做好以下工作：
1、充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。
2、根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。
3、途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。
4、保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。
5、在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。
6、与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等。
六、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。
七、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。
5.输血护理管理制度 一、患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分，严禁同时采集二名患者的血标本。
二、血液在运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置复
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温后输入。
三、严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，根据医嘱单、交叉配血报告单、血袋，在治疗室认真进行“三查八对”。
三查：查血液有效期、质量、输血装置是否完好。
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血液剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容（血型、采血日期、交叉配血实验结果）。
核对无误后在交叉配血报告单、输血观察记录单签名备输。输血时，两人（携带交叉配血报告单、输血观察记录单）共同核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份（进行双向查对，），再次进行“三查八对”后，再输血，并于医嘱单上签名。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。
四、输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写《输血观察记录单》。
五、输血时要遵循“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速，成人一般为40—60滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减。
各种血液制品从发血到输血结束的时限为： 成 分 开 始 结 束 4小时内（如室内温度增高则需在更短时间内结束） 病人能耐受的最快速度 病人能耐受的最快速度 病人能耐受的最快速度，30分钟以内 30分钟以红细胞2u 内 血小板1u 立即 血浆1袋 30分钟以内 冷沉淀1u 立即 六、输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用5小时以上，必须更换新的输血器。输入多袋血液时，每次只能取一袋，离开化验室血液不得送回。
七、输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药品、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。
八、输血过程中（开始15分钟、30分钟、1小时、结束后4小时）应加强巡视，尤其对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，应注意有无输血反应发生及时汇报医生根据医嘱处理，并在规定时间内报护理部。
九、输血完毕，血袋在送化验室低温保存，
以备必要时检验，输血观察记录单存档备用。
6.护理不良事件主动报告与管理制度 一、护理不良事件的管理原则上执行医院《医疗安全（不良）事件报告制度》。
二、护理不良事件报告流程 （一）值班护士立即通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并如实记录。
（二）Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长应立即电话上报护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报，48小时内提交书面报告，并及时在护理单元内通报。
（三）护士长于7个工作日之内组织科内护士进行讨论，必要时护理部参加，分析事件发生的原因，制定持续改进措施。
（四）护理部对病区的讨论报告提出指导意见，每月在护士长例会上对上报的不良事件进行分析、反馈，每季度进行系统分析，修订相关制度、流程，持续改进。
四、 管理： （一）教育全体护理人员热爱本职工作，加强责任心，严格执行各项技术操作规程。
（二）严格执行查对制度，严防用药等差错发生。
（三）加强对全院护理人员的安全教育。定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
（四）护理人员在工作中加强观察，及时发现安全隐患如患者或家属对护理服务质量存在异议、患者有自杀倾向等，积极采取有效防护措施并报告，定期分析反馈。
（五）对于主动上报者，采取必要的保密措施，隐瞒不报被发现或者导致不良事件进一步发展的，造成纠纷或者构成差错事故的，按照医院相应的规定处理。
山东省三级医院护理不良事件管理指导意见
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。山东省护理质控中心现就做好我省三级医院护理不良事件管理工作提出以下指导意见。
一、护理不良事件分类 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体
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温表、约束不良等；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；
6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等；
7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障，器械不符合无菌要求等；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。
二、不良事件分级标准
中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
三、不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。
3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被
报告人的个人信息。
四、护理不良事件上报与处理流程 （一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。处理情况应记录病历中，并进行上报。
（二）上报渠道
1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。
2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。
3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行网络或书面补报。
（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。
（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。
五、监督管理
（一）护理部设立护理不良事件管理小组，在医院不良事件统一管理部门领导下，承担护理不良事件的管理工作，其岗位职责包括：
1.组织、协调、指导全院的护理不良事件处理工作；
2.督促指导相关科室对不良事件及时进行调查、核实及处理；
3.每月汇总，统计上报、处理信息，提出加强与改进工作的意见或建议，并对相关资料进行整理、归档；
4.必在时提交护理质量与安全管理委员会进行处理，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
（二）加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。。根因分析，寻找事件发生的根本原因，
（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。
山东省护理质量控制中心 二〇一四年十一月四日 7、患者身份识别制度 一、常用识别患者身份的方法有执行查对制
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度（床号、姓名、性别、年龄、住院号）、腕带
识别、患者家属及陪护亲友识别、身份证识别、指纹识别等。
二、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，准确识别患者身份。有创诊疗或介入治疗、标本采集、给药、输血或血制品等治疗操作前，认真核对床头牌及腕带，并至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、年龄等），确认患者身份。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
三、在诊疗活动前，实施者应与患者或家属沟通，让患者或家属陈述患者姓名、床号或年龄，进行双向查对，作为最后确认的手段。
四、患者使用“腕带”标识的管理
（一）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、不同语言交流障碍、产妇、儿童、无名患者在诊疗活动中使用 “腕带”作为诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段。
(二)在重症监护病房、手术室、急诊抢救室及留观室、新生儿等科室使用“腕带”，作为诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。
（三）对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴，确保松紧适宜。围手术期患者腕带的使用时间：手术日晨开始使用，手术后病情危重期使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用一日。
（四）腕带填写内容：床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型、过敏史等，护士对填入腕带的识别信息实行双核对，确保信息字迹清晰规范，准确无误。若损坏需更新时，须经两人重新核对。
（五）对无名患者，需在“腕带”上注明“编号（W +就诊日期+顺序号，例如：W2015-01-10-01）＋性别”作为身份识别信息（编号统一由急诊护士负责编写，病房如果收治此类病人，需要与急诊护士确认编号）。具体做法：在患者急诊病历、腕带上使用同一编号代替患者姓名作为患者的基本识别信息。在执行诊疗操作前，认真核对编号及性别，确认患者身份无误后方可执行。
（六）腕带戴于患者右手腕部，过敏患者可将腕带系于病员服第二个扣眼处，以便于核对。若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，护士应第一时间更换腕带。
（七）患者在院期间须佩戴“腕带”者，护士应注意观察佩戴部位皮肤情况及肢端血运。腕带停止使用后，按照医疗垃圾处理。
8.医院重点患者识别及交接制度
一、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患者，医护人员需严格执行身份识别和无缝隙交接，并有相应交接记录。
N0-N1考试核心制度 内容-
