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第十章 饮食与营养 第五节 特殊饮食护理
对于病情危重、消化道吸收功能障碍、不能经口或不愿正常摄食的病人，为保证其营养素的摄取与消化吸收，以维持并改善病人的营养状态，促进康复，根据病人的病情不同，临床多采用经肠营养饮食。
根据组成可分为要素饮食、非要素饮食、组件饮食等。 一、管饲饮食
管喂饮食是一种进食方法，是将营养丰富的流质饮食或营养液、水和药物经管道输入人体消化道内，保证其获得维持生命所需的营养素。
根据插管的途径分为：鼻胃管法，即鼻饲法，导管经鼻腔插入胃内；口胃管法，胃管由口插入胃内；鼻肠管法，将胃管由鼻腔插入小肠；胃造瘘管法，在腹壁上开一口，胃管经造瘘口插入胃内；空肠造瘘法，胃管以空肠造瘘管插入空肠内。
（一）鼻饲法 1、鼻饲法的定义：
鼻饲法（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入营养丰富的流质食物、营养液、水分和药物的方法。
2、鼻饲法的目的：①意识障碍不能进食的病人，如昏迷病人；②消化道疾病或消化道手术后病人，如口腔疾患、食道狭窄、食道肿瘤、消化道手术后病人；③不能张口的病人，如破伤风病人；④早产儿、病情危重病人及其他不能正常进食者，如持续性厌食症病人。
3、鼻饲的禁忌症：上消化道出血、食道、胃底静脉曲张或梗阻病人、食道和胃贲门手术病人禁用；
有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用；
鼻腔、食道手术后的病人凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应word 编辑版．
选健侧鼻孔插管。
4、用物准备：无菌鼻饲包（内置治疗巾、胃管、镊子、止血钳、压舌板、纱布、弯盘、10ml空针、治疗碗）、50ml空针、手电筒、石蜡油、听诊器、棉签、胶布、别针、水及水杯、鼻饲液、橡皮圈。 5、操作步骤（示教） 插管：
（1）核对、解释：核对医嘱，携用物至病人床旁，核对床号、姓名。对清醒病人解释鼻饲的目的、简要的插管步骤，会出现的不适及如何配合等。护士洗手、戴口罩。
（2）摆体位：帮助病人取坐位或半坐位或平卧位，头偏向一侧。取下假牙、眼镜。
（坐位或半坐卧位，能减少胃管通过鼻咽部时引起的呕吐反射，并使胃管易入胃内；右侧卧位可借助解剖位置使胃管易插入） （3）保护床单位：颌下铺治疗巾，并将弯盘放旁边。
（4）鼻腔准备：检查鼻腔有无阻塞，选择、清洁鼻孔。备胶布2条。 （5）标记胃管：测量插管深度，左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前端测量长度并作一标记，一般约45～55cm，相当于鼻尖到耳垂再到剑突的距离，或前额发际至胸骨剑突处。
（6）润滑胃管：倒液体石蜡油少许于纱布上，镊子夹取润滑胃管前端，以减少插管时的摩擦阻力。
（7）插入胃管：左手用纱布裹着胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入（先稍向上平行，再向后下；动作缓慢轻柔避免鼻腔出血或鼻粘膜损伤）。当导管插入10－15cm处（咽喉部），嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放，此时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。
若管子插入至口咽部时，病人有作呕感，休息片刻，嘱病人深呼吸再插；若持续作呕，用手电筒、压舌板检查是否团在口腔后部；病人出现呛咳、紫绀、呼吸困难时，表明胃管插入气管，立即拔出，休息片刻再插。
对昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前应将病人的头后仰，当胃管插至15cm时，用左手将病人头部托起，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便word 编辑版．
于管端沿后壁缓缓下行至预定长度。
（8）确认：①将末端接注射器，可抽出胃液，证实胃管在胃内：②置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，有气过水声；③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
（9）固定：确定在胃内后，夹闭胃管，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部。 （10）灌注食物：先用注射器进行抽吸，见有胃液抽出，先注入少量温开水，然
后缓缓注入鼻饲饮食或药物。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时；鼻饲液温度保持在38-40℃左右；每次抽吸鼻饲液时，应将胃管末端反折，避免空气进入胃内造成胃胀；注完后再注入少许温开水，以清洁胃管，避免食物残留变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。
（11）处理胃管末端：将胃管末端反折，用纱布包裹管口，用橡皮圈系紧，别针固定于大单、枕旁或病人衣领处。 （12）整理用物：协助病人擦净口、鼻。 （13）记录：鼻饲时间、量、病人反应等。
拔管：当停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时，末次管喂后1小时拔管。 ①核对解释：携带用物到病人床前，核对解释。 ②拔管前准备：将弯盘置于病人颌下，胃管末端用夹子夹紧以防拔管时液体返流（避免拔管时，由于大气压强的正压和存液本身重力向下的作用，使液体流入呼吸道），放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。
③拔出胃管：用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔管边用纱布擦试胃管，到咽喉处迅速拔出以防残留液滴入气管。
④整理用物：将胃管放入弯盘内，移至车子下层。清洁病人口鼻面部，必要时用松节油擦拭胶布痕迹，协助病人取舒适卧位。整理床单位、整理用物。 ⑤记录：洗手、记录拔管时间及病人反应。 6、鼻饲的注意事项
①插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜。遇到阻塞，应停止插管，检查原因，不能强插，以免组织损伤。
②插入胃管至10-15cm时，若为清醒患者，嘱其作吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将word 编辑版．
其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。
③插管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，立即拔出胃管。
④鼻饲前后应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管。
⑤鼻饲饮食的温度为38-40℃左右，温度过高烫伤粘膜，温度过低引起胃部不适；滴注时不能加入粉状物，以防堵管。不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素C），以防凝块。
⑥长期鼻饲的病人，普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换一次。每天雾化吸入，减少胃管对粘膜的刺激。每日口腔护理。
⑦食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。
（二）肠内营养泵
肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。
①可根据要求设定输入营养液的总量、流速、温度等参数，并且在运行中可任意修改
②根据指令，自动检测、控制营养液的流量、流速、温度 ③报警
④动态显示已经输入营养液的参数，便于随时查看 问题：
二、要素饮食（elemental diets）
定义：要素饮食又称元素饮食，是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。 （一）目的
用于临床营养治疗，促进伤口愈合，改善营养状况，纠正负氮平衡。适应于不能经口进食、急性胰腺炎、严重肠道感染、严重烧伤、外科手术前补充营养者、严重感染、肿瘤、重度营养不良者。 （二）分类
营养治疗用要素饮食 特殊治疗用要素饮食
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（三）用法
1、口服法：剂量为50ml/次，渐增至100ml/次，依病情可6-10次/日，可添加菜汁、果汁等。
2、鼻饲、经胃或空肠造瘘口处滴注法：
（1）分次注入：将配置好的要素饮食或现成制品用注射器通过鼻饲管注入胃内，每日4-6次，每次250-400ml。
适用：非危重病人，经鼻饲或造瘘管行胃内喂养者。 优点：操作方便、费用低。
缺点：易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等肠道反应。
（2）间歇滴注：将配置好的要素或现成制品放入有盖吊瓶，经输注管缓慢注入，每日4-6次，每次400-500ml，每次输入时间约为30-60min。
（3）连续滴注：在12-24h内持续滴入，浓度以5%开始逐渐调至20-25%，速度由40-60gtt/min开始增至120ml/h，最高可达150ml/h，温度应保持在38-42℃。
（四）并发症
1、机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。 2、感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎 3、胃肠道并发症
4、代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱 （五）注意事项
1、每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。
2、应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。
3、配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。
4、已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。配制好的要素饮食应保证于24小时内用完，防止放置时间过长而变质。
5、要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘word 编辑版．
口注入时的温度宜为41～42℃。可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。
6、要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。
7、滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。
8、应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。 9、停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。
10、临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。
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