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药历编号：XQ2020051920 建立日期：2020年5月19日 建立人：谢倩
姓名 性别 女 出生日期 1978年10月10日 住院号 844040 住院时间2020年5月19日 籍贯 湖南长沙 手机号 身高(cm) 血型 民族 汉族 联系地址： 166 B 体重(kg) 血压mmHg 出院时间2020年5月25日 工作单位 59 117/81 体重指数 体表面积 21.41kg/m2 1.649m2 不良嗜好（烟、酒、药无吸烟及饮酒史 物依赖） 主诉：右上腹痛4天，加重1天。 现病史：患者于2020年5月14日无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，无放射痛，无明显缓解因素，进食后加重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸，无腹泻及肛门停止排气排便等不适症状，未予以治疗。5月19日患者病情加重，右上腹绞痛，难以忍受，无恶心呕吐，无畏寒发热、黄疸等不适症状，为求诊治遂来我院急诊就诊，急诊以“胆囊结石”收入我科，自起病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 查体：T：36.7℃ P：79次/分 R：20次/分 BP：117/81mmHg。发育正常，神志清楚，急性痛苦面容。全身浅表淋巴结未触及肿大。鼻翼无煽动；唇无发绀，咽无充血，口腔粘膜无白斑，无溃疡，扁桃体无肿大，无充血。双侧呼吸运动正常，呼吸频率20次/分，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢无水肿。心率65次/分，心律齐，心音可，无杂音。双膝腱反射正常，布、克、巴氏征阴性。 专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，右上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy氏征阳性，肝脾肋下未触及，下腹部可扪及约4*4cm质硬包块，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分，无震水音，无血管杂音。 辅助检查： （2020年5月19日长沙市第一医院急诊） 1.血常规：白细胞数 12.58X10^9/L; 中性粒细胞比率 72.1%; 1
2.肝功能：谷丙转氨酶 30.4U/L; 谷草转氨酶 36U/L; 3.血脂肪酶、血淀粉酶正常。 4.腹部彩超：下腹部肠腔胀气明显；胆囊所见，考虑胆囊多发结石并颈部结石嵌顿、胆囊炎。 既往病史：既往体健。否认“高血压”、 “糖尿病”、“冠心病”等慢性病病史，否认“肝炎”“伤寒”“结核”等传染病病史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详。 既往用药史：无 家族史：家族中无传染病史，无特殊遗传病史及传染病史可询。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 出院诊断： 1.胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎 2. 腹腔积液 初始治疗方案（2020年4月27日） 药物剂量及溶媒 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用拉氧头孢钠1g 用法 ivgtt，q8h 起止时间 2020.5.19-5.20 2020.5.19-5.20 0.9%氯化钠注射液250ml+注射用亮菌甲素ivgtt，qd 5mg+10%氯化钾注射液7ml 钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液ivgtt，qd 10ml 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液ivgtt，bid 10ml 初始治疗方案分析： 2020.5.19-5.20 2020.5.19-5.20 该患者为一中年女性患者，41岁，因无明显诱因出现右上腹部疼痛于2020年5月19日入院，查体右上腹部压痛。辅助检查示血常规：白细胞数 12.58X10^9/L; 中性粒细胞比率 72.1%; 腹部彩超：下腹部肠腔胀气明显。胆囊所见，考虑胆囊多发结石并颈部结石嵌顿、胆囊炎。入院诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后予禁食，完善相关检查，予抗感染、2
补液维持水电解质平衡等治疗，初始药物治疗情况分析如下： 1.抗感染： 该患者无明显诱因出现右上腹痛入院，查体右上腹部压痛。辅助检查示血常规：白细胞数 12.58X10^9/L; 中性粒细胞比率 72.1%; 腹部彩超：下腹部肠腔胀气明显。胆囊所见，考虑胆囊多发结石并颈部结石嵌顿、胆囊炎，据急性胆囊炎东京指南（2018 版）（TG18），急性胆囊炎诊断标准A：炎症局部体征：（1）墨菲征；（2）右上腹肿块/疼痛/压痛。B ：全身炎症反应：（1）发热；（2）CRP 升高；（3）WBC 升高。C：影像表现：影像显示急性胆囊炎表现。诊断标准如下：1. 怀疑诊断：A 体征一个＋B 体征一个。2. 明确诊断：A 体征一个＋B 体征一个+ C。该患者无明显诱因出现右上腹痛，病程五天，查体右上腹部压痛，辅助检查示白细胞数 12.58X10^9/L，腹部彩超示胆囊所见，考虑胆囊多发结石并颈部结石嵌顿、胆囊炎，胆囊结石伴急性胆囊炎诊断明确。据TG18急性胆囊炎严重程度判断标准，该患者无基础疾病、无器官/系统功能障碍，但病程超过 3 天，为中度急性胆囊炎。据国家抗微生物治疗指南（第二版）及热病48版，胆囊结石伴胆囊炎常见致病菌有肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属）多见、非发酵菌（不动杆菌，铜绿假单胞菌）、拟杆菌、肠球菌；药物治疗推荐第三代头孢+甲硝唑；或头孢哌酮舒巴坦钠或哌拉西林他唑巴坦。拉氧头孢为氧头孢烯类抗生素，水溶性强，对β-内酰胺酶极为稳定，对厌氧菌有效，特别适合革兰氏阴性菌与厌氧菌感染的治疗，该患者为中年女性，无基础疾病，近三个月无住院史及抗菌药物暴露史，无产ESBLs肠杆菌科耐药细菌感染风险，药师建议用第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松联用甲硝唑，医生未采纳。注意关注抗感染疗效，必要时更换抗感染方案。该患者暂未测肾功能，注意关注肌酐值，必要时调整用法用量。 2.水、电解质的补充： 通常维持性液体治疗即补充病人生理需要量为：25-30 mL/(kg·d)液体，该患者水的生理需要量为1475-1770ml，初始给药方案液体量约为2050ml，满足需求。医嘱钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml +10%氯化钾注射液10ml ivgtt qd，药师提醒医生该药医保限电解质紊乱患者使用，该患者入院前饮食基本正常，且钠钾镁钙葡萄糖注射液已含钾，与氯化钾注射液联用不合理，建议暂不予该药，医生未采纳。正常生理状况下，成人每天需要补充钾3-4g，即需要补充氯化钾5.6g-7.5g，禁食状态下即静脉给药10% KCl溶液（10ml/支）60ml左右可满足需要，初始给药方案给予10% KCl溶液（10ml/支）37ml，少于需要量，注意关注其血钾水平。正常生理状况下，成人每天需要补充NaCl4.5g，禁食状态下即静脉给药5%葡萄糖3
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