v1.0 可编辑可修改 压疮护理质量管理小组
组 长：候文秀 副组长：李国倩
成 员 ：王会艳、李琼、唐字芳、穆永霞、尚力杰、字玉菊、廖家芝、曹万鑫
压疮护理管理小组职责：
1、在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。
2、制定和完善压疮护理评估表及工作流程。
3、负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。
4、组织对难免性压疮的确认；科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。
5、及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。质控小组成员每月抽查各科室患者压疮护理情况1次。
6、及时搜集、关注、传达、培训国内外有关压疮护理的新
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v1.0 可编辑可修改 知识、新技术、 新业务信息。
7、每季度召开压疮质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论,总结段落工作,指出存在问题,做到及时反馈。
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压疮护理质量评价标准
v1.0 可编辑可修改 项目 工作标准及考核内容 分值 扣分标准 未评估扣5分，评估不符科室 总得分 护士能正确评估患者的皮肤情况，及时发现评估 压疮高风险患者，标识齐全。 分。 1、对外院带入或院内发生的压疮，正确评估压疮情况，并在《伤口造口评估/护理记10 录单》和护理交班记录中详细记录，同时告上报 知主管医生记录。 会诊 2、填写“病人压力伤报表”，对难处理、难免性压疮等应及时请会诊，并在24小时内上报伤口造口护理小组检查。 未及时上报、漏报各扣3登记 有高危压疮、压力伤登记本，并及时登记。 10 分 1、对有压疮风险的患者，护理人员填写《高3 危压疮上报表》，24小时内上报。 登记或漏登记每人次1分 未填写“高危压疮上报2、制定护理计划，落实护理措施，护理措5 施正确、可行。 符合要求扣分 3、患者卧位正确，病床单位符合要求。 措施4、正确使用防护用具及新型敷料，皮肤护落实 理措施得当，患者皮肤清洁干燥。 5 符合要求扣5分 防护用具使用不正确，患5、有营养支持的措施及指导。 5 者皮肤肮脏、潮湿。 —5分 6、外院带入的压疮应有患者及家属确认签2 名，并有护士长审核签名。 扣2分 无家属或护士长无签名卧位不正确、病床单位不5 护理措施落实不到位5分 表”扣3分、填写一项不无登记本扣10分 未及时10 未及时请会诊扣3分 未记录扣3分 一项不符合要求扣1分 10 扣3分，无标识每人次扣 3
v1.0 可编辑可修改 未及时上报或漏报每人7、做好交接班 2 次扣1分 8、护理措施详细记录 9、病人入院后定期或随时进行皮肤评估，如norton得分≤10分时，修定防压疮护理3 计划，按评估要求评估，有连续性，直至正常。 10、病区压疮护理小组联络员、护士长定期未及时动态评估或填写检查，检查护理措施是否到位，加以指导。护士长周有检查，月有总结、季度有追溯。 11、遇疑难病例及时请伤口护理小组会诊，5 指导压疮护理措施的落实。 12、患者离开病区（包括出院、转科、死亡）时，由病区护士长或专管人记录压疮的转归情况，上报伤口护理小组负责人员。 13、护士填写压力伤上报表后，住院期间压疮患者出现新发压疮，重新填写压力伤上报表，24小时内通知伤口造口护理小组。 无讨论扣3分、讨论不符14、科室内对于院内压疮及时分析、讨论。 3 合要求扣1分 责任护士不知晓每人次1、责任护士知晓压疮有关制度及评估上报扣1分，知晓不全每人次流程、护理流程。患者及家属知晓压疮预防考核 措施。 每人次扣1分 伤口造口小组工作一项2、伤口造口小组及时会诊及考核。 2 不符合要求扣1分 5 扣分；患者或家属不知晓2 一项不符合要求各扣1分 3 未及时请会诊扣1分 未及时交接材料、整理材料、材料不全各扣2分 一项不符合要求扣1分 3 一项不符合要求扣1分 求扣1分 未记录或记录不符合要2 未交班扣2分 4
v1.0 可编辑可修改 护士长管理一项不符合3、护士长考核及检查符合要求。 2 要求扣1分 一项未及时上报或漏报4、各类报表上报及时。 1 各扣分 （2016年1月制定）
备注：满分100分，≥95分合格。
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压疮护理质量评价标准
