简单心电图
胡烈红 熊学俊 林艺全 邓晟华
心电图对临床医生来说既熟悉又陌生，本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断危重程度。
一 阅读前须懂的几个基本问题：
1. 各波形的意义
1.1 波
代表心房除极过程：故波的异常常是代表心房的问题，例如一个患者导联波振幅>，诊断右房肥大。
1.2 间期
代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。
1.3 波群
心室除极全过程。正常的波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形波，而作为房早，只要不伴室内差传，形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份若连异常的波都找不到，说明心跳已经停止了。
图表 错误！未定义书签。
1.4
心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。
1.5 间期
整个心室活动过程。主要看间期，即校正后的间期，因心率慢间期必长，为使各种心率下的间期具有可比性，故产生间期[间期（根号）]，其中单位为，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），间期才是有意义的值。
2. 诊断内容分类
作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。
2.1 诊断内容分为三类
类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常波段弓背型抬高波改变的典型心梗，患者无胸痛胸闷等病史，单靠一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。 类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。
除上述二者外的其他情形，例如改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。
3. 看图的方法
对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从波到波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从导联到导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。
其实须牢背的最主要其实就几个：波时间应<，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，导振幅应<，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；间期应，若>，注意是否各类房室传导阻滞，若<，看看有无预激综合征；波应<：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有间期，正常是<的，若明显延长，>，要看是否间期延长综合征、电解质紊乱等。
二 危重心电图
临床医生看懂危重是当务之急！临床所见，笔者认为，危重主要以下五大类：
1. 急性心梗
对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷胸痛心悸上腹痛甚至左肩背痛均应查以鉴别急性心梗。 诊断标准：
临床诊断急性心梗主要依靠三个标准： （）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的 （）有心梗表现且动态变化 （）心肌坏死标志物升高。
心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，>正常倍心梗意义较确定），肌红、也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如、特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。
上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（）（）的表现而无很明显改变的病人，（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以轻易诊断或排除急性心梗。
1.1 心梗分类
临床还将心梗分为段抬高型心梗（）和非段抬高型心梗（），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是很典型的，这里只讲它。
1.2 典型急性心梗
（）病理性波
（）段明显抬高特别是弓背型
（）波改变（倒置或与融合成单向曲线）
若出现如此典型，且是相邻二个以上导联出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理未出现，须动态查。但若只有相邻二个以上的病理而无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性波（异常波），不是很多人都懂的： （）时间>
（）振幅>同导波。除了和导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当众大声说：它是病理！ 必须注意 （）、和正常亦可如此，而且实际上的常常就是。
（）临床常见一些图与波有点难分辨，特别是干扰较大时，一般前面只有有一点点尖尖的波，我们就说它是有小的，暂不认为它是病理，难以分辨时，主要看段，若无抬高，不属危重，最多陈旧心梗。 （）另有标准（并非诊断学）认为：时间>、振幅>、波上有切迹，符合之一即为病理。 心梗的定位有重要临床意义：（）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。
1.3 心梗定位
若看《内科学》的表就死定了，要看的是下面这二张图。
图表 错误！未定义书签。
实际上临床最常的心梗部位是：（）广泛前壁（前降支供血）（）下壁（右冠或回旋支供血）（）前壁（前降支供血）（）前间壁（前降支供血）。其他壁就先不管了。
左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：、、最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。
右上图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。 下图为典型急性广泛前壁心梗的心电图：
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