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建设工程施工安全标准化管理资料 （第十册）
工程竣工安全评估报告
工程名称： 太仓市科技活动中心A楼室装修工程 建设单位： 太仓市重点工程发展 施工单位： 颐德装饰工程 监理单位： 太仓兴城建设监理
省建筑安全监督总站制
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说 明
1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。 2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。 3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。 4．安监机构收到本表后及时签收。
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工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 太仓市科技活动中心A楼室装修工程 工程类型 装饰装修 监督备案号 结构层次 建筑面积 框架结构，地上4层 7800m 2施工许可证号 工程造价 5665429.86万元 开工日期 安全文明施工 目标创建结果 2012年8月31日 竣工日期 2012年12月10日 □未达标 □达标 □市级文明工地 ■省级文明工地 单 位 名 称 法定代表人 项目负责人 建设单位 太仓市资产经营投资 汤文英 侯战勇 勘察单位 地质工程勘察院 王彬 郭建强 设计单位 颐德装饰工程 任生远 殷星星 监理单位 太仓兴城建设监理 施进中 钱建明 施工单位 颐德装饰工程 任生远 黄恺 安全监督 机构名称 太仓市安全监督站 安全生产 无安全生产事故 事故情况 .... .
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(可另附页) 施工 单位 安全 评估 报告 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日 .... .
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（续表）
监理 单位 安全 评估 报告 (可另附页) 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日
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江苏省安全资料第十册
