新冠疫苗接种意愿调查表

由天下分享时间：2024/11/16 4:23:48 加入收藏我要投稿点赞

新冠疫苗接种意愿调查表

您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参与。 *1.您的性别： ·男 ·女 *2.您的年龄 ·18-30岁 ·31-40岁 ·41-50岁 ·51-60岁 ·60岁以上 *3.您的受教育程度 ·初中及以下 ·高中或中专 ·大学本科或大专 ·硕士研究生及以上 *4.您的职业 ·医护人员 ·学生

·公务员/企业事业单位员工 ·农民

·个体户/自由职业者 ·其他

*5.您的月平均收入是 ·≤3000元 ·3001～5000元

·5001～10000元 ·10001～20210元 ·>20210元

*6.您是否曾为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者） ·是 ·否 ·不清楚

*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例 ·是 ·否 ·不清楚

*8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】 ·心血管系统疾病（如高血压） ·内分泌系统疾病（如糖尿病） ·呼吸系统疾病（如哮喘） ·肿瘤

·免疫缺陷性疾病（如艾滋病） ·其他慢性疾病 ·以上均无

*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选题】 ·飞沫传播 ·接触传播

·呼吸道气溶胶传播

*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？ ·老年人 ·青少年 ·婴幼儿 ·人群普遍易感

*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？