神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断

③ 下运动神经元

脑干的运动神经核细胞,脊髓的前角细胞。 运动中枢与肢体的关系就是:对侧支配关系！

二、临床表现

肌力:就是指肌肉自主(随意)收缩的能力。

肌力的减弱或消失,称为:“瘫痪”。肌力完全丧失,称为完全性瘫痪;肌力不完全丧失,称为不完全性瘫

痪。

1、肌力分级(６级计分法) ０度 完全瘫痪;

Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动; Ⅱ度 只能平移运动;

Ⅲ度 能作抬高运动,不能对抗外力; Ⅳ度 能抵抗阻力运动; Ⅴ度 正常肌力。 2、瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

肌 张 力 腱 反 射 病理反射 肌 萎 缩

3、瘫痪的形式

中枢性瘫痪 增 高 增 强 有 无 周围性瘫痪 减 低 减弱或消失 无 明 显 ⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。 三、瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型) ㈠、中枢性瘫痪

1、皮质型: ⑴刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性:(“单瘫”)

2、内囊型:(“三偏”): 对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3、脑干型(“交叉瘫”): 同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。 ⑴中脑: Weber综合征 (同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫) ⑵桥脑: Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫) 4、脊髓型:(“截瘫”“四肢瘫”):

无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。

⑴高颈段(C1-4 ):四肢中枢性瘫

⑵颈膨大(C5-T1):上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫 ⑶胸 段(T2-12):下肢中枢性瘫 ⑷腰膨大(L1-S2):下肢周围性瘫 ▲ 脊髓半切征(Brown-Sequard综合征)

同侧肢瘫及深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍。 ㈡、周围性瘫痪

5、前角型: 节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。 6、前根型: 节段性弛缓性瘫,常伴根痛与节段性感觉障碍。

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7、末梢型: 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥 体 外 系 统

㈠、解剖生理

锥体外系统(纹状体)的主要功能:①调节身体的姿势;②维持(动作时)一定的肌张力;③负担半自动的刻板的及反射性的运动(如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等)。 ㈡、临床表现

锥体外系统病变时,产生肌张力变化与不自主运动两大类症状。

1、 旧纹状体病变(又称:肌张力增高－运动减少综合征)

病变部位:黑质、苍白球。

表现为:肌张力增高(铅管样、或齿轮样),运动减少,静止性震颤。

2、新纹状体病变(又称:肌张力降低－运动增多综合征)

病变部位:尾状核、壳核。表现为:肌张力减低,运动增多(不自主运动)。

小 脑 系 统 ㈠、 解剖生理

小脑的主要功能:协调随意运动,维持身体平衡,调节肌肉张力。 (小脑半球与肢体就是同侧支配关系) ㈡、 临床表现

小脑病变的主要症状就是:共济失调,平衡障碍,肌张力减低。 1、小脑中线(蚓部)损害:

头、躯干、双下肢共济失调;醉汉步态;言语障碍。(多见于小脑蚓部髓母细胞瘤)

2、小脑半球损害:引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;眼球震颤;肌回跳现象阳性。(见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等)

反 射

反射就是最简单、也就是最基本的神经活动。它就是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础就是反射弧。反射弧包括５个部分,即: ①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。

因为每个反射弧都就是通过它自己固定的脊髓节段、与传入、传出的周围神经,所以,通过对反射的检查,可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 ㈠ 深反射(腱反射、肌牵张反射):

指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激(叩击)肌腱引起这种反射,又称为腱反射、肌牵张反射。

1、肱二头肌反射 (颈 5-6) 2、肱三头肌反射 (颈 6-7) 3、桡骨膜反射 (颈 5-8) 4、膝反射 (腰 2-4) 5、踝(跟腱)反射 (骶 1-2) 深反射减弱或消失:

①周围性瘫痪,②肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力) ③神经性休克,④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静,

④某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服) 深反射增强:

锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大) 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等) ㈡ 浅反射:指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。

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1、腹壁反射(上:胸 7-8)、(中:胸 9-10)、(下:胸 11-12)

2、提睾反射 (腰 1-2) 3、肛门反射 (骶4-5)

浅反射减弱或消失

中枢性或周围性瘫痪;昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 ㈢ 病理反射:

指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1、 Babinski 2、 Chaddock 3、Oppenheim 4、 Gordon 5、 Hoffmann 6、 Rossolimo

● 病理反射阳性的临床意义: 锥体束受损的重要体征(最重要)。

一岁以下婴儿则就是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。 附:脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征):

1、颈强直; 2、克匿格(Kernig)征; 3、布鲁金斯基(Brudzinski)征。

● 脑膜刺激征阳性: 脑膜炎,蛛网膜下腔出血;

颈椎病／关节炎／TB／骨折／脱位 (颈强直);

坐骨神经病变。

颅 神 经

概述:

1、颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名:

Ⅰ、嗅神经 Ⅱ、视神经 Ⅲ、动眼神经 Ⅳ、滑车神经 Ⅴ、三叉神经 Ⅵ、外展神经 Ⅶ、面神经 Ⅷ、听神经 Ⅸ、舌咽神经 Ⅹ、迷走神经 Ⅺ、副神经 Ⅻ、舌下神经 2、 颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束,其她10对均系于脑干,脑干内有其 神经核:

Ⅰ、Ⅱ 大脑(实际上就是大脑的一部分,习惯上将其归于颅神经) Ⅲ、Ⅳ 中脑┓ Ⅴ～Ⅷ 桥脑┣脑干

Ⅸ～Ⅻ 延髓┛(主要支配头面部)

3、 颅神经有感觉与运动的神经纤维的成分,其中: 感觉N: Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ;

运动N: Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ; 混合N: Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ; 含副交感f: Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。

4、 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯Ⅶ核下部与Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层

脑干束损害时,多数颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌与舌肌瘫痪。

一、嗅 神 经(Ⅰ)

解剖生理(略)

临床症状 嗅神经病变时,有以下两种症状:

1、嗅觉减退或消失──见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。 2、嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变,⑴精神病,⑵皮质性癫痫。

二、视 神 经(Ⅱ)

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解剖生理(略)

视觉传导路(要求掌握！) 临床症状:

1、视力及视野障碍:

⑴、视神经───── 同侧 全盲 ┏中 部─ 双颞侧 偏盲 ⑵、视交叉┫

┗外侧部─ 鼻侧 偏盲

⑶、视 束───── 对侧 同向偏盲

⑷、视辐射───── 对侧 同向象限盲(光反射存在、黄斑回避) ⑸、枕叶(视中枢)── 对侧同向偏盲 (刺激性病变:视幻觉) 2、视乳头异常:

⑴视乳头水肿── 颅内高压 ⑵视神经萎缩── 视神经炎

三、动眼神经、滑车神经、外展神经

解剖生理

动眼神经:起自中脑的动眼神经核,支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌与睫状肌。 滑车神经:起自中脑滑车神经核,支配上斜肌。 外展神经:起自桥脑的展神经核,支配外直肌。

临床症状:

主要就是眼肌瘫痪与复视,伴瞳孔改变。 1、眼球运动障碍与复视:

⑴、周围性眼肌瘫痪(特点:神经干支配型眼肌麻痹)

①动眼神经麻痹:上睑下垂,外斜视,复视;眼球向内、向上、向下运动障碍;瞳孔散大,光反射及调节反射消失。

②滑车神经麻痹: 眼球向下外注视障碍,复视。 ③展神经麻痹: 眼球外展不能,内斜视,复视。

⑵、核性眼肌麻痹 (特点:“交叉瘫”,即同侧眼肌麻痹,对侧肢体偏瘫。) 见于脑干病变,引起眼球运动神经核邻近结构的损害。 中脑:Weber综合征 桥脑:Millard-Gubler综合征

⑶、核间性眼肌麻痹(特点:眼球 同向运动不协调)见于内侧纵束受损(如多发性硬化) ⑷、核上性眼肌麻痹(特点:两眼 同向运动障碍) 病变部位:眼球侧视中枢。

①额中回后部: a、刺激性病变:向对侧偏斜 b、破坏性病变: 向同侧凝斜 ②脑桥展神经核旁: 方向与①相反 2、瞳孔改变:

⑴、瞳孔缩小(＜2、5mm): ①一侧性── Horner综合征(“三小”)

同侧瞳孔缩小,眼球下陷,眼裂缩小;伴同侧面部少汗。 ②双侧性── 桥脑出血(针尖样缩小) ⑵、瞳孔散大(＞5mm):

①动眼神经麻痹: 直接、间接光反射消失

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②视神经完全性损害: 直接消失,间接存在 ⑶、反射改变:

①动眼神经瘫──直接、间接光反射均消失。

②视神经完全性损害──直接光反射消失,间接光反射存在。 ③阿-罗瞳孔──光反射丧失而调节反射存在。(见于神经梅毒)

④强直性瞳孔(Adie综合征):一侧瞳孔扩大,光反射、调节反射极迟缓,常伴腱反射消失。多见于成年女性。 四、三 叉 神 经(Ⅴ)

解剖生理:从桥脑发出,其感觉神经分为三支,故而得名。各支支配的范围。三叉神经的运动神经(支),

与感觉神经的第三支(下颌支)并行,支配咀嚼肌的运动。

临床症状: 1、感觉障碍(面部):

①周围性──呈眼支、上颌支、下颌支分布(神经干支配型) ②中枢性──呈同心圆分布(分离性感觉障碍) 2、运动障碍:

咀嚼无力,颞肌、咬肌萎缩;张口下颌偏向病侧。 3、反射异常:

①角膜反射消失(眼支受损)

②下颌反射亢进(双侧皮质脑干束病变)

五、面 神 经(Ⅶ)

解剖生理:发自桥脑面神经核,支配面部(除了上睑提肌与咀嚼肌以外的)表情肌的运动(包括镫骨肌)。 上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制(支配),下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。 临床症状:

1、运动障碍(面瘫):

① 周围性面神瘫 (病变同侧面部表情肌全瘫痪) ② 中枢性面瘫 (病变对侧眶部以下表情肌麻痹) 2、舌前1/3味觉障碍 (鼓索神经水平以上病变) 六、听 神 经(Ⅷ)

解剖生理:听神经就是特殊的感觉神经,可分为蜗神经与前庭神经两部分。蜗神经传导听觉,前庭神经

调节身体的平衡。 临床症状: 蜗神经损害

1、耳聋(对于有听力障碍的病人,要用音叉试验来区别传导性耳聋。因病变部位不同。)

神经性:蜗神经或耳蜗病变; 传导性:外耳道与中耳疾病。

2、耳鸣

低音性:传导径路病变;

高音性━━感音器(蜗神经)病变。 前庭神经损害

眩晕,恶心、呕吐,眼球震颤,平衡障碍(Romberg征阳性)等。

七、舌咽神经 迷走神经

解剖生理

舌咽神经:支配软颚与咽部横纹肌的运动;咽部及附近的感觉;舌后1/3的味觉。

迷走神经:支配咽、喉部横纹肌(包括声带)的运动;外耳道、耳廓、咽喉、与胸腹腔脏器的感觉;副交

感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。