神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断

神经系统疾病定位诊断

神经系统包括:中枢神经系统(脑、脊髓)与周围神经系统(颅神经、脊神经)两个部分。中枢神经主管

分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息,周围神经主管传递神经冲动。

神经病学,就是研究神经系统(中枢神经与周围神经)疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症

状、诊断、治疗、预后的一门学科。

神经系统损害的主要表现:感觉、运动、反射障碍,精神、语言、意识障碍,植物神经功能障碍等。 神经系统疾病诊断有三个步骤:

详细的临床资料:即询问病史与体格检查,着重神经系统检查。

定位诊断:(根据神经系统检查的结果)用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料,确定病变发生的解剖部位。(总论症状学的主要内容。)

定性诊断:(根据病史资料)联系起病形式、疾病的发展与演变过程、个人史、家族史、临床检查资料,综合分析,筛选出初步的病因性质(即疾病的病因与病理诊断)。(各论各个疾病单元中学习的内容。)

辅助检查:影像学有CT、MR、SPECT、PET、DSA等;电生理有EEG、EMG、EP等;脑脊液检查。

感 觉 系 统

一.感觉分类

㈠ 特殊感觉:嗅、视、味、听觉。 ㈡ 一般感觉

1.浅感觉——痛觉、温度觉、触觉 2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。

3.皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。 二、感觉的解剖生理 1、 感觉的传导径路:

一般感觉的传导径路有两条:① 痛温觉传导路,② 深感觉传导路。

它们都就是由三个向心的感觉神经元连接组成,但它们在脊髓中的传导各有不同。 第一神经元: 均在 后根神经节 第二神经元: (发出纤维交叉到对侧) ⑴ 痛觉、温度觉:后角细胞 ⑵ 深感觉: 薄束核、楔束核 ⑶ 触觉: 一般性同⑴,识别性同⑵ 第三神经元: 均在 丘脑外侧核。

感觉的皮质中枢:在顶叶中央后回(感觉中枢与外周的关系呈对侧支配) 2、节段性感觉支配:

(头颈)耳顶联线后C2、颈部C3、肩部C4; (上肢)桡侧C5-7、尺侧 C8-T2;

(躯干)胸骨角T2、乳头线T4、剑突T6、肋下缘T7-8、脐T10、腹股沟T12-L1; (下肢)大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。 3、周围性感觉支配:了解周围性支配的特点。

4、髓内感觉传导的层次排列:有助于判断脊髓(髓内、外)病变的诊断。 三.感觉障碍的性质、表现 ㈠ 破坏性症状:

1、感觉缺失: 对刺激的感知能力丧失。 ⑴完全性感觉缺失: 各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍: 同一部位某种感觉缺失,而其她感觉保存。 2、感觉减退(刺激阈升高):

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㈡ 刺激性症状:

1、感觉过敏:轻微刺激引起较强的感觉。

2、感觉过度:感觉障碍基础上,感觉刺激域增高,反应强烈,时间延长。 3、感觉异常:麻、木、针刺、蚁爬、束带等。 4、疼痛:局部、放射、牵涉性等。 四.感觉障碍类型

㈠ 末梢型: 四肢远端性、对称性,伴周围性瘫。(多发性神经炎) ㈡ 神经干型:受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍,伴周围性瘫痪。 (单神经损害:正中神经损害、股外侧皮神经炎) ㈢ 后根型: 节段性各种感觉障碍,伴神经根痛(放射性剧痛)。 (颈椎病致C5-6神经根损害) ㈣ 脊髓型:

1、脊髓横贯性损害:损害平面以下各种感觉障碍。(脊髓炎、压迫症)

2、脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome):

同侧深感觉障碍(伴肢体瘫痪),对侧痛温觉障碍。(髓外肿瘤、脊髓外伤)

㈤ 脑干型:(脑血管病、肿瘤、炎症)

1、 延髓(一侧)病损时:交叉性感觉(痛温觉)障碍(同侧面部、对侧躯体)。

2、中脑、桥脑病变: 对侧偏身感觉障碍,多伴交叉性瘫痪。 ㈥ 丘脑型: 对侧偏身感觉障碍,常伴自发性疼痛与感觉过度。(CVD) ㈦ 内囊型:“三偏”。

对侧偏身感觉障碍,伴偏瘫、同向偏盲。(CVD) ㈧ 皮质型: 对侧单肢感觉障碍。(CVD)

1、刺激性:感觉型癫痫发作。 2、破坏性:感觉减退、缺失。

运 动 系 统

神经病学所讲的“运动”,指的就是骨骼肌的运动。

神经运动系统就是由四个部分组成:

① 下运动神经元;②上运动神经元;③锥体外系统; ④小脑系统。

随 意 运 动 系 统

一、解剖生理(随意运动神经通路)

由上、下(两级)运动神经元组成。 ① 运动中枢

中央前回。躯体皮质定位顺序。

② 上运动神经元(锥体束)

从运动中枢神经元(大锥体细胞)发出的神经纤维组成了锥体束(锥体系)。 锥体束实际上就是由皮质脑干(延髓)束与皮质脊髓束两部分的传导束组成。 ③ 下运动神经元

脑干的运动神经核细胞,脊髓的前角细胞。 运动中枢与肢体的关系就是:对侧支配关系！

二、临床表现

肌力:就是指肌肉自主(随意)收缩的能力。

肌力的减弱或消失,称为:“瘫痪”。肌力完全丧失,称为完全性瘫痪;肌力不完全丧失,称为不完全性瘫

痪。

1、肌力分级(６级计分法)

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０度 完全瘫痪;

Ⅰ度 仅有肌肉有轻微收缩,而无肢体运动; Ⅱ度 只能平移运动;

Ⅲ度 能作抬高运动,不能对抗外力; Ⅳ度 能抵抗阻力运动; Ⅴ度 正常肌力。 2、瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断 肌 张 力 腱 反 射 病理反射 肌 萎 缩

3、瘫痪的形式

⑴单瘫、 ⑵偏瘫、 ⑶交叉瘫、 ⑷截瘫、 ⑸四肢瘫。 三、瘫痪的定位诊断(瘫痪的类型) ㈠、中枢性瘫痪

1、皮质型: ⑴刺激性:对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性:(“单瘫”)

2、内囊型:(“三偏”): 对侧肢体偏瘫,伴偏身感觉障碍、同向偏盲。 3、脑干型(“交叉瘫”): 同侧颅神经瘫,及对侧身体中枢性瘫。 ⑴中脑: Weber综合征 (同侧动眼神经麻痹,对侧肢体偏瘫) ⑵桥脑: Millard-Gubler综合征(同侧展、面神经麻痹,对侧肢体偏瘫) 4、脊髓型:(“截瘫”“四肢瘫”):

无颅神经损害,损害平面以下的肢体瘫痪,常伴传导束型感觉障碍。

⑴高颈段(C1-4 ):四肢中枢性瘫

⑵颈膨大(C5-T1):上肢周围性瘫,下肢中枢性瘫 ⑶胸 段(T2-12):下肢中枢性瘫 ⑷腰膨大(L1-S2):下肢周围性瘫 ▲ 脊髓半切征(Brown-Sequard综合征)

同侧肢瘫及深感觉障碍,对侧痛、温觉障碍。 ㈡、周围性瘫痪

5、前角型: 节段性弛缓性瘫,无伴感觉障碍,可伴肌束或肌纤维颤动。 6、前根型: 节段性弛缓性瘫,常伴根痛与节段性感觉障碍。 7、末梢型: 四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥 体 外 系 统

㈠、解剖生理

锥体外系统(纹状体)的主要功能:①调节身体的姿势;②维持(动作时)一定的肌张力;③负担半自动的刻板的及反射性的运动(如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等)。 ㈡、临床表现

锥体外系统病变时,产生肌张力变化与不自主运动两大类症状。

1、 旧纹状体病变(又称:肌张力增高－运动减少综合征)

中枢性瘫痪 增 高 增 强 有 无 周围性瘫痪 减 低 减弱或消失 无 明 显 神经系统疾病定位诊断

病变部位:黑质、苍白球。

表现为:肌张力增高(铅管样、或齿轮样),运动减少,静止性震颤。

2、新纹状体病变(又称:肌张力降低－运动增多综合征)

病变部位:尾状核、壳核。表现为:肌张力减低,运动增多(不自主运动)。

小 脑 系 统 ㈠、 解剖生理

小脑的主要功能:协调随意运动,维持身体平衡,调节肌肉张力。 (小脑半球与肢体就是同侧支配关系) ㈡、 临床表现

小脑病变的主要症状就是:共济失调,平衡障碍,肌张力减低。 1、小脑中线(蚓部)损害:

头、躯干、双下肢共济失调;醉汉步态;言语障碍。(多见于小脑蚓部髓母细胞瘤)

2、小脑半球损害:引起同侧肢体的共济失调(意向性震颤),上肢较下肢重,精细动作最重;眼球震颤;肌回跳现象阳性。(见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等)

反 射

反射就是最简单、也就是最基本的神经活动。它就是机体对刺激的非自主反应。 反射最基本的解剖学基础就是反射弧。反射弧包括５个部分,即: ①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。

因为每个反射弧都就是通过它自己固定的脊髓节段、与传入、传出的周围神经,所以,通过对反射的检查,可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。 ㈠ 深反射(腱反射、肌牵张反射):

指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。临床上常通过刺激(叩击)肌腱引起这种反射,又称为腱反射、肌牵张反射。

1、肱二头肌反射 (颈 5-6) 2、肱三头肌反射 (颈 6-7) 3、桡骨膜反射 (颈 5-8) 4、膝反射 (腰 2-4) 5、踝(跟腱)反射 (骶 1-2) 深反射减弱或消失:

①周围性瘫痪,②肌肉疾病(如周期性麻痹、重症肌无力) ③神经性休克,④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静,

④某些健康人(另外:精神紧张、注意力集中于检查部位者,可转移注意力克服) 深反射增强:

锥体束损害(因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大) 某些神经肌肉兴奋性增高的疾病:(神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等) ㈡ 浅反射:指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。 1、腹壁反射(上:胸 7-8)、(中:胸 9-10)、(下:胸 11-12)

2、提睾反射 (腰 1-2) 3、肛门反射 (骶4-5)

浅反射减弱或消失

中枢性或周围性瘫痪;昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。 ㈢ 病理反射:

指在正常情况下不出现,当中枢神经有损害时才出现的异常反射。 1、 Babinski 2、 Chaddock 3、Oppenheim 4、 Gordon

神经系统疾病定位诊断

5、 Hoffmann 6、 Rossolimo

● 病理反射阳性的临床意义: 锥体束受损的重要体征(最重要)。

一岁以下婴儿则就是正常的原始保护反射(由于锥体束发育未成熟)。 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。 附:脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征):

1、颈强直; 2、克匿格(Kernig)征; 3、布鲁金斯基(Brudzinski)征。

● 脑膜刺激征阳性: 脑膜炎,蛛网膜下腔出血;

颈椎病／关节炎／TB／骨折／脱位 (颈强直);

坐骨神经病变。

颅 神 经

概述:

1、颅神经属周围神经,共12对,可用罗马数字依次命名:

Ⅰ、嗅神经 Ⅱ、视神经 Ⅲ、动眼神经 Ⅳ、滑车神经 Ⅴ、三叉神经 Ⅵ、外展神经 Ⅶ、面神经 Ⅷ、听神经 Ⅸ、舌咽神经 Ⅹ、迷走神经 Ⅺ、副神经 Ⅻ、舌下神经 2、 颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束,其她10对均系于脑干,脑干内有其 神经核:

Ⅰ、Ⅱ 大脑(实际上就是大脑的一部分,习惯上将其归于颅神经) Ⅲ、Ⅳ 中脑┓ Ⅴ～Ⅷ 桥脑┣脑干

Ⅸ～Ⅻ 延髓┛(主要支配头面部)

3、 颅神经有感觉与运动的神经纤维的成分,其中: 感觉N: Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ;

运动N: Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ; 混合N: Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ; 含副交感f: Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。

4、 颅神经核多属双侧皮质延髓束支配,唯Ⅶ核下部与Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以,一侧皮层

脑干束损害时,多数颅神经不呈现上运动神经元(核上)性瘫痪的症状,而只出现病灶对侧下面部表情肌与舌肌瘫痪。

一、嗅 神 经(Ⅰ)

解剖生理(略)

临床症状 嗅神经病变时,有以下两种症状:

1、嗅觉减退或消失──见于鼻炎(双侧)、嗅沟瘤等。 2、嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变,⑴精神病,⑵皮质性癫痫。

二、视 神 经(Ⅱ)

解剖生理(略)

视觉传导路(要求掌握！) 临床症状:

1、视力及视野障碍:

⑴、视神经───── 同侧 全盲 ┏中 部─ 双颞侧 偏盲 ⑵、视交叉┫

┗外侧部─ 鼻侧 偏盲