港澳台医师来京短期行医申请表
APPLICATION FORM FOR HONGKONG,MACAO AND TAIWAN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN BEIJING
医师姓名 xxx 性别 男
Name TOM Sex male 护照号 xxx 出生日期 x年x月x日
PassPort ID xxx Birth Date 国籍 美国 学位 xx
Nationality America Academic Degree xx 身体状况 xxx Health Status xxx
工作单位 xxx
Former Employer in the Original Country xxx 拟在京行医单位 xxx医院
Present Employer in Beijing xxx 地址Address xx区xx路xx号 xxx 电话Telephone xxxxx
联系人Contact person xxxxx
国内推荐医师1 国内推荐医师2 Nominated by the name of Chinese doctor 拟在京行医时间
Duration of Staying in Beijing 行医类型Work in Type
学术交流的内容（手术名称）
The content of academic communication 申请项目（请参照诊疗科目）
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Application Item
受委托单位法人签字并加盖公章
The signature of entrusted legal present employer
港澳台医师个人简历
RESUME OF FOREIGN DOCTOR
何年何月 何地何单位 获 得 何 学 位 学 历 Time Place Academic Degree Record Of Formal Schooling 何年何月至何 何地何单位 从事何工作 工 年何月Time Place Profession 作 简 历
Record of Working
母语
语 Native Language
言 汉语水平 □不会 □听 □读 □说 □写 能 Chinese
力 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称
,
The interpreterss name 、Language ability and the title
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Language of medical profession Ability
港澳台医师在京行医保证书
我申请到 医院工作，在京行
医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及北京市卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。
港澳台医师签字
年 月 日
GUARANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN BEIJING
I apply for working in hospital， III pledge to abide by the laws and regulations of China，to respect the customs and habits of China，to carry out the regulations made by the Ministry of Public Health and the administration department of Beijing Municipal Health Bureau and to accept the supervision and inspection by the local admistration department。
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，
Signature
Year Month Date
邀请或聘用单位保证书
我院聘用 地区 医师来院行医。我院保证：
1、 负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。 2、 负责控制医疗质量。
3、 接受卫生行政部门监督、检查。
法人签字： 单位公章：
年 月 日
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携 带 境 外 仪器 、设备 名 称 携 带 境 外 药 品 名 称 提供区卫生计生委审核意见原件（学术交流除区卫生计生委 外）！ 审 核 意 见 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
港澳台医师来京短期行医申请表
