高处作业许可证（一级□ 二级□ 三级□ 特级□）
编 号： 申请单位 所属单位 作业内容 作业人 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 作业人员身体条件符合要求。 作业人员着装符合工作要求。 作业人员佩带安全带。 作业人员携带有工具袋。 作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 垂直分层作业中间有隔离设施。 梯子或绳梯符合安全规程规定。 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。 申请人 施工地点 作业高度 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主要安全措施 确 认 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 确认人签名 室外作业时，风力大于5级风时停止作业。 其他补充措施 危害识别： 作业单位负责人意见 年 月 日 作业所在单位负责人意见 年 月 日 安全管理部门审批意见 年 月 日 领导审批意见 年 月 日 注：1、一、二、三级和特级作业许可证由安全管理部门开出，作业执行人一份，留存一份。 2、执行人对没有按规定办理作业许可证的有权拒绝执行。
3、许可证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业地点和违规作业。
高处作业许可证(常用)
