执业医师实践技能病史采集万能答题公式

执业医师实践技能病史采集万能答题公式

一. 现病史—－1０分

１. 根据主诉级相关鉴别询问—－８分

（１） 病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分

（2) 主要症状得特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—－3分 (３) 伴随症状(其她２３种症状)-—2分

（４） 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分

（1） 就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 （2） 治疗用药情况,疗效如何?——１分 二。 既往史-—3分

(１) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2) 相关病史（本系统相关疾病与并发症)——２分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间:

2。 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 ３. 字迹工整

4。 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式

共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

１. 急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2. 胃食管反流病＝反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)

3． 消化性溃疡病

(1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便

（2) 十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3） 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 ４。 食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。 细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

６。 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效 治疗:柳氮磺吡啶(SASP)

７。 急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 ?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

(1） 出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。 首选辅助检查B超,确诊检查CT

（2） 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8。 幽门梗阻＝呕吐宿食+振水音

9. 肝硬化＝肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 1０、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐

11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性＋Ｂ超强回声光团、声影

12．肝外胆管结石＝夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸)

急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症

(1)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛）+WBＣ↑

(2）肠梗阻=腹痛+吐+胀＋闭+X线(香蕉/液平)

病因:机械性（器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)

程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上，吐胆汁）;低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) （3）消化道穿孔＝溃疡病史+突发上腹剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史＋下腹剧痛(宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素(+) （5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物

（６)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛＋下腹剧痛（宫颈剧痛)+脓性分泌物 １４.消化系统肿瘤

(1)胃癌=老年人＋黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

(２）食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期）+进食哽咽敢（早期）

（3)肝癌＝肝炎病史+肝区疼痛+AＦP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 (４）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形

(5）胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 (６)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+ＣEA+腹部肿块(左，溃疡型／右。肿块型) 15。肛门、直肠良性病变

(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 (２）外痔=肛门疼痛＋便鲜血+肛门口触痛肿物 (3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16。腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿

肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音

脾破裂=左腰部外伤＋全腹痛+腹腔内出血 ?肠破裂＝腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体

17.腹外疝（斜疝)＝老年男性＋腹压增高+右下腹肿物＋进入阴囊 ▲消化系统疾病进一步检查 1.胃镜、结肠镜、直肠镜 2。消化道造影 3．腹部B超、CT ４.立位腹平片

5.粪便：常规检查、隐血、培养与寄生虫检查 6.HＰ检查测 7。腹腔穿刺

８.淋巴结活检或肝活检（病理检测) 9.实验室检查：

(1)血尿淀粉酶——胰腺炎

(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤

(3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 ▲消化系统治疗原则 一、病因治疗

（1）溃疡：首选PPI类抑酸药,可加用黏膜保护剂,如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗,