4．病理检查：为明确诊断，建议行病灶穿刺活检病理检查。
5．制定消融方案：根据患者病情和医院条件确定适宜的引导方式、射频电极针类型及型号。确定穿刺点、进针路径及布针方案。
6．药品准备：术前应准备麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等药物，急救设备和药品。
7．患者准备：(1)患者及家属(被委托人)签署手术知情同意书；(2)局部麻醉前4 h禁饮食，全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水；(3)手术区常规备皮；(4)建立静脉通道。
六、操作步骤
1．麻醉：目前最常用的方式为穿刺点局部麻醉联合术中静脉镇静、镇痛。这种麻醉方法的优点是操作简单、风险小，术中患者配合好。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤位于疼痛敏感部位的患者，采用全身麻醉。麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会
(American Society of Anesthesiologists．ASA)的分级标准(表2)，≤Ⅲ级的患者方可进行RFA治疗，术中监测患者的生命体征、血氧饱和度等。
2．术前定位：术前行影像定位，选择最佳治疗体位及进针路径，进针路径须经过部分肝组织，避开大血管、胆管及重要脏器，标记穿刺点。
3．RFA治疗：手术区域常规消毒、铺巾，穿刺点局部麻醉。在影像引导下，射频电极针沿进针路径穿刺至消融靶区。cT及MRI引导时，射频电极针可在引导针引导下穿刺或直接穿刺，应分步进针．根据预消融靶点调整穿刺角度及深度，扫描确认射频电极针活性端到达预消融靶点后固定射频电极针。并记录射频电极针的角度、深度，避免手术过程中射频电极针移位。RFA时根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数。超声引导应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。为确保肿瘤消融治疗效果，消融范围应包括肿瘤及瘤周0．5—1．0cm肝组织，以获取消融边缘。具体：
(1)小肿瘤：肿瘤个数≤3个、直径＜3 cm者，单次完成RFA治疗。
(2)中肿瘤：直径3～5 cm的肿瘤，单次多点叠加完成RFA治疗。
(3)大肿瘤：对直径＞5 cm的肿瘤，推荐RFA前应用TACE或TAE治疗一。大肿瘤RFA治疗，采用多点叠加适形消融治疗．根据肿瘤情况并结合患者的肝功能及体能状况制定治疗方案，可单次也可分次完成消融治
疗。
(4)邻近胆囊、胃肠道、膈肌的肿瘤：在引导方式的选择上，尽量选择肿瘤显示清晰的引导方式。首先消融邻近重要脏器的肿瘤，对该部分肿瘤也可联合化学消融，必要时采取一定的保护措施，避免邻近脏器的热损伤。
(5)突出于肝脏表面的肿瘤：对这一部位的肿瘤，应避免直接穿刺，进针路径需经过肝组织到达肿瘤。推荐术前进行TACE或TAE治疗，肿瘤内碘化油沉积密实后可直接穿刺肿瘤。
(6)肝脏尾状叶肿瘤：避开下腔静脉、门静脉、主要胆管及胃肠道等重要器官，经右肝或左肝入路穿刺至肿瘤。
4．治疗结束后处理：根据肿瘤消融时超声显示的一过性高回声区、CT显示的低密度区及Mm显示的温度场评估肿瘤损毁大概范围；也可行超声造影、增强cT、增强MRI检查评估。确认消融区达到预消融范围后撤出射频电极针，同时行针道消融，并行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。
5．治疗过程中注意事项：
(1)穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练，确保进针路径与肿瘤位置关系相对一致。
(2)穿刺路径应经过部分肝组织，尽可能避免直接穿刺肿瘤。
(3)穿刺时应准确定位，避免多次穿刺导致肿瘤种植、邻近组织损伤或肿瘤破裂出血等。
(4)如果射频电极针已穿刺至肿瘤内但需调整位置时，应原位消融后再进行调整，避免肿瘤种植。
(5)对多个肿瘤RFA时，射频电极针如需离开肝包膜重新穿刺定位。须行针道消融。
七、术后处理
术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，24 h心电监护，如有必要可延长监护时间。术后常规禁食4 h。邻近胃肠道的肿瘤消融治疗后，应根据情况适当延长禁食时间。术后3 d内进行血常规，肝、肾功能，尿常规检查。根据情况补液、保肝、对症治疗。
八、并发症及处理
RFA引起的并发症按照严重程度分为轻度(A、B级)及重度(C—F级)。A级：无需治疗，无不良后果；B级：需要治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察；C级：需要治疗，住院时间＜48 h；D级：需要治疗，增加了医护级别，住院时间＞48 h；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。
有报道，RFA总体并发症发生率为0～10．6％，轻微并发症发生率约4．7％、严重并发症发生率约2．2％，病死率为0—1．4％。按照发生时间分为即刻并发症(RFA后＜24 h)、围手术期并发症(RFA后24 h一30 d)及迟发并发症(RFA后＞30 d)ⅢJ，具体如下：
1．疼痛：一般在术中及术后l一2 d出现，持续时间很少超过1周。轻度疼痛无需特别处理；中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。
2．消融后综合征：包括低热及全身不适等，为一过自限性症状。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。大部分患者症状持续时闻为2～7 d，消融肿瘤体积较大的患者症状可持续2—3周。对消融后综合征的治疗，主要是对症支持，可给予退热、止吐、补液等处理。
3．胆心反射：
(1)原因：手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠状动脉痉挛和心功能障碍，表现为心动过缓，可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋，造成心动过缓。
(2)治疗：即刻停止RFA治疗，静脉注射阿托品；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作规范专家共识(全文)
