精神状态评估表B.2 B.2.1 认知功能 分”点45(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” ________（不必按顺序）_______、________、答： 评分 2-3个词0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 □ 分 B.2.2 攻击行为 B.2.3 抑郁症状 状神B.2.4精 态总分 B.2精神状态 分级 0-1个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 摔东西）和语言攻击行为（如骂人、/咬/抓分，无身体攻击行为（如打0/踢/推/ 语言威胁、尖叫） 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为1 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为2 分，无0 □ 分 □ 分 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 个项目得分之和上述3 □ 分 □ 级 分能力完好：总分为00 1分1轻度受损：总分为 分2中度受损：总分2-3 4-6分重度受损：总分3
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感知觉与沟通评估表B.3 B.3.1 意识水平 B.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜 的情况下评估 B.3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情 况下评估 米时听不清分，在轻声说话或说话距离超过12 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到2 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见3 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 分，神志清醒，对周围环境警觉0 □ 分 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进1 行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意2 识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激3 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 分，能看清书报上的标准字体0 □ 分 □ 分 B.3.4 : 沟通交流包括非语言沟 通 B.3感知觉与 沟通分级 分，完全听不见4 分，无困难，能与他人正常沟通和交流0 □ 分 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助1 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 0 1，沟通评为能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或01 ，或沟通评为1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2 ；，或沟通评为22中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3 2及以下或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为；3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3 /昏迷或昏睡 □ 级
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社会参与等级B.4 能活B.4.1生 力 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、0 洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 □ 分 工作能B.4.2 □ 力 空时间/B.4.3 间定向 分 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘2 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘3 分，对以往的知识或技能全部磨灭4 分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的0 方位 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近1 街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家2 附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间3 串门，对现住地不知名称和方位 □ 分 定务B.4.4任 向 B.4.5 社会交往能力 . 7 .
4分，无时间观念；不能单独外出 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；0 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分2 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解1 隐喻语 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当2 受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 分，难以与人接触4 □ 分 □ 社会参B.4.6 与总分 社会参与B.4 分级 □ 分 □ 级 个项目得分之和上述5 分0能力完好：社会参与总分为0~2 分1轻度受损：社会参与总分为3~7 分2中度受损：社会参与总分为8~13 分3重度受损：社会参与总分为14~20
老年人能力评估报告
一级指标C.1 分级 □级 C.1.1日常生活活动： □级 C.1.3感知觉与沟通： □ 级C.1.2精神状态： □ 级C.1.4社会参与： 老年人能C.2 力初步等级 等级变更C.3 条款 □ 3中度失能重度失能 0能力完好 1轻度失能 2 痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；1有认知障碍/次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等2近30天内发生过2 级； 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；3中各情况对最终等级的影响，等1-33重度失能”，则不考虑上述4 若初步等级确定为“□ 级不再提高 老年人能C.4 力最终等级 根据能力等级□ 中度失能 3重度失能能力完好0 1轻度失能 2 3中度失能，定为一级护理；1轻度失能，定为二级护理；20能力完好，定为三级护理； 重度确定护理等级 失能，定为特级护理 ___日_____年___月、评估员签名_____________ 日期 ___日月日期信息提供者签名________ _____年___ 日月年日期家属签名________ ___________ . 8 .
注：老年人能力初步等级划分标准 能力完好：00 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 轻度失能：1 及以上；0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1日常生活活动分级为1 ，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或或日常生活活动分级为1 2中度失能： 3；日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为2 或1-2项的分级为1，且精神状态、感知觉与沟通中有或日常生活活动分级为2 3重度失能： 3；日常生活活动的分级为 ；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为23 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为
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老年人能力评价基本信息表
