XXX养老院老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表 评估编号A.1.1 评估日期A.1.2 A.1.3评估原因 □□□□□□□□ □□□□□□□□日 月年 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 □ 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 出生日期A.2.3 身份证号A.2.4 A.2.5社保卡号 A.2.6民族 A.2.7文化程度 A2.8宗教信仰 □ 2女1男 □□□□□□□□日 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ □ _____ 1汉族 2少数民族 □6不祥5大学专科及以上 4高中/技校/中专 文盲及半文盲1 2小学 3初中 □ 有_____ 0无 1 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ A.2.9婚姻状况 A.2.10居住状况 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 □ 8养老机构 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 A.2.11医疗费用支付 方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/_____7全自费 8其他 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 A.2.12经济来源 □/□/□_____4其他补贴3 亲友资助 2/ 1退休金养老金 子女补贴 A.2.13 A.2.13.1疾病诊断 痴呆 3重度2 中度 轻度 0无 1 □ A.2.13.2 精神疾病． 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分 裂情感性障碍 /□
. □精神发育迟滞伴发精神障碍 5癫痫所致精神障碍 6 A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1 跌倒 A.2.14.2 走失 A.2.14.3 噎食 A.2.14.4 自杀 A.2.14 30天近内意外事 件 次及以3发生过3发生过2次 发生过0无 11次 2□ 上 □ 3发生过3次及以上 2发生过2次 发生过0无 11次 □ 3次及以上发生过2次 3发生过10无 1发生过次 2 次及以3发生过3发生过2次 10无 1发生过次 2□ 上 A.2.14.5 其他
信息提供者及联系人信息A.3 信息提供者的A.3.1 姓名 信息提供者与A.3.2 老人的关系 联系人姓名 A.3.3 A.3.4联系人电话 □ 5其他 其他亲属配偶1 2子女 3 4雇佣照顾者
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老年人能力评估表
B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽 等过程 B.1.2洗澡 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 □分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □ 分 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 □分 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 □分 B.1.5 大便控制 B.1.6 小便控制 如厕：B.1.7包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 B.1.8 床椅转移 B.1.9 平地行走 . 3
. 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 □分 □ 分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m □ 分 □ 分 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 完全依赖他人0分， 个台阶）10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 B.1.10 上下楼梯 □ 分 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）5 分， 需极大帮助或完全依赖他人0 10个项目得分之和上述 11日常生活B.1． 活动总分 □ 分 日常生活活B.1动分级 □ 级 分0能力完好：总分100 65-951轻度受损：总分分 中度受损：总分45-60分2 40分3重度受损：总分≤
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老年人能力评价基本信息表
