外科学重要知识点(精心整理)

三.酸碱平衡的失调 1.机体酸碱平衡的调节 人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。血液中缓冲系统以HCO3-/H2CO3最重要。正常动脉血的PH值为： pH=6.1+log(HCO3-/(0.03*PaCO2))

从上述公式可见，反映机体酸碱平衡的三大要素为：PH、HCO3-、PaCO2。其中HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增加，可分别引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2反映呼吸因素，PaCO2的原发性增加或减少，则分别引起呼吸性酸中毒或碱中毒。 正常PH值=7.35-7.45.要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3-/H2CO3=20：1. 2.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒＊＊＊ 病因 代谢性酸中毒 1酸性物质产生过多：乳酸性酸中毒—休克、剧烈运动组织缺氧；酮体酸中毒—糖尿病酸中毒、长期不进食；过量供给—氯化铵、盐酸精氨酸 2碱性物质丢失过多(腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘) 3肾功能不全 轻度代酸无明显症状；重度代酸可有呼吸深快、酮味。面颊潮红，肌张力降低，腱反射减弱 降低 降低 1病因治疗是首要治疗2HCO3->16-18mmol/L无须补钾；HCO3-<15mmol/L酌情补钾：5%NaHCO3100-250ml 病人有严重腹泻，肠瘘或休克等病史，又有深而快的呼吸，即怀疑有代酸中毒 代谢性碱中毒 1碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血2酸性物质丢失过多：幽门肠梗阻(最常见)、长期胃肠减压3缺钾(缺钾导致碱中毒)4利尿剂：(呋塞米) 一般无症状，可由呼吸减慢。神经精神症状 升高 升高 1积极治疗原发疾病2丧失胃液所致的代谢性碱中毒可输注等渗盐水或葡萄糖盐水3严重碱中毒可给予稀盐酸溶液4纠正碱中毒不宜过速 一般无明显症状，有时有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡，精神错乱或谵妄等 呼吸性碱中毒 临床表现 PH HCO3- 治疗 诊断 3.呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒＊＊＊ 病因 呼吸性酸中毒 1通气不足：全身麻醉过深、镇静剂过量、CNS损癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、伤、气胸、急性肺水肿2换气不畅：肺组织纤维化、CNS疾病、低氧血症、肝衰竭、呼严重肺水肿 吸机过度通气 胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、紫绀、谵妄昏迷等 治疗原发病、改善通气、纠正缺氧；慢性呼酸很难治愈 病人有呼吸功能受影响的病史，又出现临床症状即怀疑有呼酸中毒 呼吸急促、眩晕、手足口周麻木感、肌震颤等 治疗原发病、用纸袋罩住口鼻、增加呼吸道死腔，如为呼吸机使用不当：调节呼吸频率和潮气量 多数病人有呼吸急促的表现 临床表现 治疗 诊断 四.处理水电解质和酸碱失调的基本原则 1.充分掌握病史，详细检查病人体征

了解是否存在导致水、电解质和酸碱失调的原发病。检查病人是否存在相应的症状和体征 2.即刻的实验室检查

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包括血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、血电解质、血气分析、血尿渗透压等 3.确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 4优先处理：

A．积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 B积极纠正缺氧状态 C.纠正严重的酸中毒或碱中毒 D.重度高钾血症的治疗

PHNR是非呼吸影响时的PH,即PaCO2=40mmHg的PH；PHNM是非代谢影响时的PH, PCO2每增加（或减少）1mmHg,PH减少（或增加）0.008单位

输血

一.输血概述

输血是外科发展的三大要素（麻醉，无菌术，输血）之一，它作为一种替代性治疗，可以补

充血容量，改善循环，增加血氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。 1输血的适应证＊＊ 大量失血 失血量大总血容量20%，出现症状。失血量<30%不输全血；失血量>30%输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量（主要补充血容量，用以治疗因手术，严重感染或其它各种原因所致的低血容量休克） 输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症（畅饮慢性失血，烧伤，红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致的低蛋白血症） 少量多次输血可提高机体抵抗能力 输入相关的凝血因子或成分（输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因您学异常所致的出血） Hb>100g/L不输血；Hb<70g/L输浓缩红细胞；Hb为70-100g/L时，依情况而定 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血机制异常 卫生部输血指南 2.输血注意事项＊＊ 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单 检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间

除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血 输血时严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血液及尿液颜色等 输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应 输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查 3.抗凝保存时间

我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8C，抗凝血可保存21天。如果在前者加入腺苷，可保存35天。

血容量计算：成人男：66-77ml/kg；成人女：66.5ml/kg；新生儿：85ml/kg；幼儿：80ml/kg 二.输血的并发症及其防治＊＊ 1.输血并发症分类

（1）与输入血液质量有关的并发症：发热反应、变态反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应

（2）与大量快速输血有关的并发症：循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调 （3）疾病传播：肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、人类T细胞白血病病毒I、II型 注：输血传播的是丙肝、乙肝，甲肝是通过消化道传播 2.几种输血并发症的比较 发热反应 过敏反应 细菌污染反应 word精品文档，可编辑，欢迎下载

发生时间 临床表现 原因 多发生在输血开始后15min-2h内 多发生在输血数分钟后；也可在输血中或输血后 由细菌污染程度大量污染的血液可导致休克 寒战高热、血压多无变化 1过敏反应：荨麻疹、瘙痒、血液细菌污染轻时无反支气管痉挛水肿、休克死亡2应；污染严重时可有感染无发热 性休克 免疫反应、致热源引起、病人过敏体质；多次输血浆制细菌污染和溶血 品，产生IgA抗体，免疫低下者，对IgA发生过敏反应 症状较轻的先减慢输血速度；病情严重者应停止输血；出现发热时可进行退热治疗 输血器具消毒，控制致热源；对多次输血者，最好输入不含白细胞和血小板的成分血 1仅有局部皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可抗过敏治疗2严重者应用肾上腺素、糖皮质激素 1采血、库存、输血过程中，细菌污染血液制品2细菌在血液中繁殖 终止输血；血袋细菌涂片或培养抗生素应用，抗休克 治疗 预防 过敏者，输血前给抗过敏药；严格无菌操作，血液在保IgA低下者，可输洗涤红细存期内和输血前按规定检胞；有过敏史者不宜献血 查 3.溶血反应：是最严重的输血并发症，是所输血液血型不符所致。 （1）典型症状：当病人输入10余毫升血型不合的血后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛；血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾功衰；溶血性黄疸；延迟性溶血反应(DHTR)可发生在输血后7-14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般不严重。此外它可引起全身反应综合征（SIRS）。表现为体温升高或下降，心律失常。白

细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）甚至致多器官功能呢过衰竭 。

全身反应综合征：是机体失去控制，过度放大且造成自身损害的炎症反应，表现为播散性炎症细胞的激活，炎症介质的释放，导致体温升高或下降，心律失常。白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克。

（2）治疗：停止输血；抗休克；碱化尿液保护肾功能(使尿液碱化，促进血红蛋白结晶

溶血，防治肾小管阻塞；使用甘露醇等利尿药；血液透析治疗)；血浆交换

（3）预防：加强输血、配血过程中的“三查七对”；严格输血操作规则；尽量输同型血

外科休克（重点）及多器官功能衰竭

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名词解释

休克(shock)：是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。 有效循环血量：指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝，脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管的血量。

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)：是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。

急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)：是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)：是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群曾命名为“成人呼吸窘迫综合征”(adult respiratory distresssyndrome)，以同新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)相区别。 知识点 外科休克

休克的分类：休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。

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休克时的循环变化

1.微循环收缩期（休克早期）：有效循环血容量显著减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快、心排出量增加,收缩外周及内脏（皮肤、骨骼肌，肝、脾、胃肠等）小动脉，以保证重要器官（心、脑）的血供，毛细血管前括约肌收缩。循环 “只出不进”。 2.微循环扩张期：休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量

开放，微循环“只进不出”，血液滞留，休克加重而进人抑制期。 3.微循环衰竭期：若病情继续发展，便进人不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。 休克诊断：诊断关键是应早期及时发现休克。要点是凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90 mmHg以下及尿少者，则标志病人已进人休克抑制期。

脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率（次/分）/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克，失血量为20%——30%;>1. 0一1.5提示有休克，失血量30%——50%;>2. 0为严重休克。

CVP的正常值为。0. 49 - 0. 98 kPa (5 -10 cmH2 O)。当CVP<0.

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