单位：(盖章) 库 区 现场负责人 姓 名 熏蒸施药 人员信息 粮食 仓号 品种 熏蒸 对象 信息 3 入仓时间 (吨) 粮食数量堆装方式 职 务 单位负责人 职务 职业资质 储粮熏蒸方案备案表
申请日期：
身体状况 主要害虫及密度 上次熏蒸时间 仓房情况 联系电话 联系电话 工作任务 能否熏蒸 用药量kg 安全 距计划熏蒸时间 离
是否为外请 警戒距离 东： 10 m / 南: 10 m / 西: 10 m / 北: 10 m 药剂名称 药剂 信息 暂存地点 药剂残渣 处理说明 申请企业意见 单位负责人签字： 字： 备案机关 意见 备注：
年 月 日 （签名、盖章） 现场负责人 签 类型/型号 药剂库 领取人 有效期至 领取数量 施药量 领取时间 施药方式 1、此表由粮油仓储单位填写，一式两份。一份受理机关备案后退回企业，一份受理机关留存。
2、备案时须同时报送储粮熏蒸作业方案。
联系电
填表人：
XXX
话：
储粮熏蒸方案备案表
