《品种目录》及申报材料目录
一．《品种目录》 序号 1 2 3
药品名称 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国产) 果糖注射液 复合维生素B片 规格 40mg 250ml 复方
二、报价单
编号 单剂型 规格 位 中标价 中标价是省药械集招标否最低价采平台挂单元 或次低价 网限价 省药械集采平台企业自报价 低价药 最高核算价 通用名 商品名 生产企业 报价 备注：1、原件加盖公司鲜章，一个品种一张报价单，单独密封且密封处加盖骑缝章；2、编号与《品种目录》中编号一致。
生产企业：
年 月 日
三．申报材料目录
1. 《药品进院申请表》和《药品申报承诺书》（格式见附件2、3）；
2. 生产企业资质（复印件）：《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范》（GMP）证书、营业执照； 3. 药品资质及材料
3.1 药品注册批件及相关补充申请批件（复印件），国家食品药品监督管理总局的数据查询页面截图； 3.2 质量标准文件（复印件）； 3.3 检验报告（复印件）；
3.4药品说明书与药品包装（原件及复印件）； 3.5 物价文件（复印件）；
3.6 四川省卫生计生委药械集采中心配送确认界面截图； 4．药品廉洁准入承诺书（一式三份，详见附件4）； 5．药品质量保证承诺书（一式三份，详见附件5）； 6. 厂家委托申明（一式三份，详见附件6）；
7. 独家有效的“产品委托书”（原件加盖生产企业法人章、公章，查看原件留复印件）。
8.执行“两票制”承诺书以及执行“两票制”品种明细（一式三份，详见附件7、8）
药品进院申请表
填表时间： 年 月 日 使用范围（□妇产科□儿科□其它） 商品名： 通用名： 剂型： 规格： 包装： 药品类别： 批准文号：
报销范围：医保甲□ 医保乙□ 自费□ 医保编号：
招标采购结果：常规上网限价□ 定点生产□ 自行采购□ 中标品种□ 中标品种单元层次□ 中标品种最低价或次低价□ 基础输液□ 常用低价药□
挂网限量□ 妇儿专科非专利□ 急（抢）救药□ 生产企业：
联系人姓名： 联系电话：
药品申报承诺书
四川省妇幼保健院：
本生产企业郑重承诺：此次药品申报过程中，严格遵守医院各项规章制度，真实、准确、规范填写各项材料，其所属内容与我单位同时递交的纸质材料内容一致，无编纂，无不实信息；同时，本企业承诺不直接或间接与临床科室及医生联系，不参与违规操作，如因信息填写错误，隐瞒有关情况，提供虚假材料或参与违规事宜等情形，被取消相关品种入院资格，本企业愿意承担由此导致的一切后果。
承诺企业名称（公章）
年 月 日
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