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受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申 请 表 (范本)
企业名称： xxxxx 药店
申办者（签章）： 徐 xx
地 址： xx市（县） xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）： 徐xx
申请日期： 2013 年 11 月 15 日
福建省食品药品监督管理局制
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填 表 说 明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； （2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； （3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。
（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
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表一
拟开办企业基本情况
企业名称 地 址 隶属单位 申 办 者 法定代表人 企业负责人 质量负责人 xxx药店 Xx市（县） xx路 xx号 经济 性质 邮编 电话 联系人 执业药师 从药年限 个体 352100 徐xx 徐xx 李xx 职称 (资格) 李xx X年 X年 电话 电话 电话 xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 职称 药师 从药年限 (资格） 经 营 范 围 药品 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 非药品 药学技术人员总数 执业 药师 从业 药师 副主任 药师以上 主管 药师 药学中专以上学历 从 业 人 员 投资情况 设 施 设 备 总数 药师 药士 5 1 固定 资产 1 3 5 注册 资金 8 万元 5 万元 流动 资金 3 万元 其它验收、养护设备 营业场所 仓库面积（m2） 面积 （m2） 温湿度计 温湿度调控设备 总面积 常温度 阴凉库 冷库 冷藏箱 .
药品经营许可证申请表(范本)
