陕西自贸区合资券商设立参考指引

工作单位

职务

证明人及联系电话

参股企业情况

名称

注册资本（万元）

注册地址

业务范围

入股时间

持股比例

担任职务情况

其他特别说明

是否有到期未清偿债务。如有，请说明。

是否（曾）担任因经营不善破产清算，或者因内控制度不健全或者执行监督不力，造成重大损失或者发生重大案件的企业的法定代表人、董事或者高级管理人员。如有，请说明

有无其他需要特别说明的情形

本人对以上内容进行了认真、仔细的审查，确认所填报的情况真实、准确、完整；如有虚假或误导性陈述，本人愿意承担法律责任。

签名

年 月 日

注：1、本表由直接持有或者间接控制子公司5％以上股权的自然人填写；2、请打印或者用钢笔填写（签名应当为手写）。每栏均须填写，无该项内容时填“无”；如表格空间不够，请另附A4 纸说明；3、学习简历从高中填起；社会关系包括但不限于本人的父母、兄弟姐妹，本人配偶的父母、兄弟姐妹；4、填报本表后、中国证监会批准前，有关情况发生重大变化的，申请人应当及时向中国证监会提交修改后的申报表。

（非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）