病案首页填写要求

由天下分享时间：2025/2/3 5:12:36 加入收藏我要投稿点赞

病案首页填写要求

病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映,是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此,病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求:

1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期,应由住院处接诊人员于患者入院时填妥,其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。

2.门诊诊断栏内容:由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。

3.患者出院前1天,由住院医师认真填写首页栏目中各项内容,然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。

4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写,不能空缺、遗漏,确无内容时,须在该项目内划一斜线,或注明具体原因(如身份证未发)。

5.凡须填写数字时,一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目,均应在有关数字上打“√”。

6.出生年、月、日要求以公历为准,如为阴历应注明。年龄须写明岁,婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。

7.入院情况:①危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,须立即抢救者;②急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等,须立刻明确诊断和治疗者;③一般:除危重和急诊以外的其他情况。

8.确诊日期:应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。

9.住院天数:指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午,入院、出院合计为1天。

10.门(急)诊诊断:指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断,无论是经门诊入院,还是急诊或转院入院,均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短,检查范围及时间有限,特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时,可以在意向性诊断后列出2~3个最有可能的诊断。如发热待诊:①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。

11.入院诊断:指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断,只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。

12.出院诊断:是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否,直接影响疗效评价的准确性。

(1)主要诊断:本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。

(2)其他诊断:指次要诊断,除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。

(3)并发症(含术后、麻醉):指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

(4)医院感染:是指住院患者在医院内获得的感染,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填写。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。

13.出院情况:首页中出院情况有治愈、好转、无效、未治、死亡及其他6种。

(1)治愈:指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复。

(2)好转:指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所恢复。疾病症状消失,功能严重损害只计为好转。

(3)无效:指疾病经治疗后未见好转或恶化。

(4)未治:指入院后未进行治疗而出院的患者。

(5)死亡:指住院患者的死亡,包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者,以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者;不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。