消化系统疾病的药物治疗
【学习要求】
了解：消化系统常见病的病因、发病机理、分类和临床表现 熟悉：消化系统常见病的常用药物
掌握：消化系统常见病的治疗原则和药物治疗方法
第一节 消化性溃疡药物治疗
消化性溃疡（peptic ulcer）：是指在胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，其深度可达或超过黏膜肌层，好发于胃和十二指肠，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） 【治疗原则】
目的：控制症状（出血、疼痛等）、促进溃疡愈合、防止复发、避免并发症 【治疗药物】 1. 抑酸药
1）胆碱能受体阻滞剂，如哌仑西平 2）胃泌素受体阻滞剂，如丙谷胺 3）H2受体阻滞剂，如雷尼替丁 4）质子泵抑制剂，如奥美拉唑
（1）哌仑西平：选择性的抗胆碱能药物，对胃壁细胞的毒蕈碱受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的毒蕈碱受体的亲和力低， ? ?
本品不能透过血脑屏障，故不影响中枢神经系统。
常见不良反应有：轻度口干、眼睛干燥及视力调节障碍等常见不良反应有：轻度口干、眼睛干燥及视力调节障碍等轻微副作用，停药后症状即消失。偶有便秘、腹泻、头痛、精神错乱，一般较轻，有2%需停药。 （2）丙谷胺：
1）胃泌素受体的拮抗剂，和胃泌素竞争壁细胞上胃泌素受体，因而能明显抑制胃泌素引起的胃酸和胃蛋白酶的分泌。具有利胆作用.
2）能增加胃粘膜氨基己糖的含量，促进糖蛋白合成，对胃粘膜有保护和促进愈合作用，能改善消化性溃疡的症状和促使溃疡愈合。
3）本品无明显副作用，偶有口干、便秘、瘙痒、失眠、腹胀、下肢酸胀等不良反应，个别报道有暂时性白细胞减少和轻度转氨酶升高。
4）本品抑制胃酸分泌的作用较H2受体拮抗剂弱，临床已不再单独用于治疗溃疡病，但其利胆作用较受重视。 （上述两种药物疗效相对不佳，临床较少单独使用） （3）H2受体阻滞剂：
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗扎替丁（选择性结合胃壁细胞膜上的H2受体） （4）质子泵抑制剂：
1）胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道。抑制H+/K+-ATP酶（质子泵）活性即可阻断由任何刺激引起的胃酸分泌。
2）与H2受体拮抗剂相比较，起效快；抑酸作用强且时间受体拮抗剂相比较，起效快；抑酸作用强且时间长；PPIs夜间的抑酸作用好；服用方便。
3）能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。 为什么PPI的临床疗效存在着个体差异？ ? ?
PPI临床疗效的个体差异与其代谢过程有着密切的关系
CYP2C19酶的基因多态性是造成PPI临床疗效个体差异的主要原因
CYP2C19酶具有基因多态性：纯合子强代谢型（hom-Ems）；杂合子强代谢型（het-Ems）；弱代谢型（PMs） （亚洲人群有更多的CYP2C19酶的PM型） 雷贝拉唑（rabeprazole） ?
可作用于质子泵H+，K+-ATP酶4个部位，起效快，抑酸作用更强且持久。
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? 有肝酶（P450）和非酶代谢两种途径代谢，清除不受细胞色素P4502C19基因多态性的影响，与药物相互作用小，受食物影响少。
埃索美拉唑（Esomeprazole） ? ? ? ? ?
奥美拉唑的手性异构体（左旋），对CYP2C19酶依赖小。
区别于其它PPIs的肠溶制剂工艺，为微囊化制剂工艺，胃内即开始崩解，起效快。 血药浓度及生物利用度高，药效高 个体差异小
耐受性好：老年人和肝肾功能不全者无需调整剂量
PPIs的主要不良反应（ADR）：发生率5％左右，以腹痛、腹泻、恶心、头痛、眩晕、瘙痒、乏力、疲倦为主，总体来说较为安全，极少数患者有药疹、关节痛、心悸、乳腺增生、阳萎、月经紊乱、白细胞减少和肝、肾功能损害等报告，停药后可消失。在老年人，肾功能不全和轻、中度肝功能不全患者不需调整剂量。 2. 抗酸药
（1）铝碳酸镁（达喜）
1）能迅速大量中和胃酸，可逆性地结合胃蛋白酶，使其失活，持续阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃的损伤，增强胃黏膜保护因子的作用，还能促进溃疡愈合。
2）含铝、镁两种金属离子，互相抵消了便秘和腹泻的副作用，个别患者可出现腹泻。 （2）氢氧化铝
1）中和、吸附胃酸，在胃内形成凝胶，附在黏膜表面，对溃疡面起保护作用。 2）减少胃黏膜受到水杨酸制剂、皮质激素等药物的直接刺激和损伤。
3）可致便秘，肾功能不全者减量，不宜与四环素、喹诺酮类药物、地高辛、华法林、氯丙嗪等合用。 （3）磷酸铝（洁维乐） ?
附着在胃黏膜表面，形成膜层，具有胃黏膜的覆盖保护作用，防止胃液刺激胃壁。 3. 黏膜保护剂 （1）前列腺素衍生物
1）对组胺、五肽促胃液素或食物引起的胃酸分泌、胃蛋白酶分泌具有抑制作用； 2）能抑制基础胃酸分泌，增强黏膜保护作用，通过刺激黏液分泌，保护胃黏膜； 3）刺激十二指肠碳酸氢盐分泌，协助中和胃酸； 4）促进黏膜血流，加速溃疡愈合。 （2）前列腺素衍生物（喜克溃：米索前列醇）
1）副作用多，价格贵，二线用药，对预防NSAIDS导致的溃疡有一定意义 2）ADR：稀便、腹痛、腹泻 3）孕妇禁用（引起缩宫及流产） （3）硫糖铝
1）在酸性环境中解离成硫酸蔗糖和氢氧化铝，可与胃黏膜的粘蛋白结合形成大分子复物，黏附在溃疡表面形成屏障保护胃粘膜 2）吸附胃蛋白酶和胆汁酸 3）促进粘液和碳酸氢盐分泌
4）增加黏膜血流刺激前列腺素合成与释放 5）激活巨噬细胞，促进上皮细胞修复 （4）铋剂
1）酸性环境与蛋白质螯合形成不溶性蛋白铋复合物，在溃疡底部与蛋白质样物质黏附结合成一层保护性薄膜； 2）刺激黏液分泌，使其特性发生改变而黏附在黏膜上，维持pH梯度；可抑制胃蛋白酶的分泌，并使其失活； 3）尚可刺激前列腺素合成和消除幽门螺杆菌作用。 4. 抗HP药物
氨基糖苷类（如庆大霉素）；青霉素类（如阿莫西林、羟氨苄青霉素）；大环内酯类（如克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素、阿齐霉素）；硝基咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）；呋喃类（如呋喃坦啶、呋喃唑酮）；喹诺酮类（如氟哌
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酸、左氧氟沙星）；四环素类（如四环素、二甲胺四环素、强力霉素）等 单一用药效果不佳，目前提倡联合用药
阿莫西林（胃酸中稳定，近中性疗效最佳）；甲硝唑（替硝唑）；克拉霉素（易吸收，抗HP效果好，单独使用易耐药）；呋喃唑酮；左氧氟沙星；铋剂（破坏细菌细胞壁，与抗菌药物协同作用）；PPI等抑酸剂（提高胃内PH，增加抗生素稳定性）； 5. 促动力药
（1）甲氧氯普胺（胃复安）
延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体拮抗剂，提高CTZ的阈值，具有强大中枢镇吐作用。并有加强胃及上部肠段的运动，松弛幽门提高食物的通过率，促进肠蠕动和胃排空。还能刺激泌乳素分泌而产生催乳作用。 （2）多潘立酮（吗丁啉）
外周多巴胺受体拮抗剂，可促进食管的蠕动和增加食管下括约肌的张力，防止胃食管反流。增加胃的收缩力，使幽门松弛，改善胃与十二指肠的协调性，从而促进胃排空。 （3）莫沙比利
通过刺激肠神经系统肌间运动神经元的5－羟色胺4（5-HT4）受体，增加乙酰胆碱的释放，从而在胃肠道的所有水平上激发协调性的运动。 药物治疗原则：
1）活动期首选质子泵抑制剂（PPI）或组胺受体拮抗剂
2）活动期合并出血等并发症以及其他治疗失败的病例应优先使用PPI治疗 3）腹痛明显者，在治疗开始阶段加用抗酸药
4）胃溃疡患者可考虑抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用； 5）合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用胃动力药 6）预防溃疡复发，部分患者可采用“维持治疗” 7）伴有HP感染时必须进行根除HP治疗
【药物选择】 1. 活动期溃疡 ? ? ? ?
溃疡的愈合与胃酸抑制的强度和时间呈正比，最佳：胃液PH>3的时间超过18小时。 抑制胃酸分泌：质子泵抑制剂、组胺H2受体拮抗剂，PPI为活动期溃疡的首选药物 保护胃黏膜 抗酸剂
（1）抑制胃酸分泌 - PPI（首选） 十二指肠溃疡（DU） 4~8周 胃溃疡（GU） 2~4周
奥美拉唑（20mg/d）；潘妥拉唑（40mg/d）；兰索拉唑（30mg/d）；雷贝拉唑（10mg/d）；埃索美拉唑（20mg/d） 不良反应：头痛，皮疹，腹泻，乏力 ? ?
奥美拉唑 体内大部分经CYP2C19酶代谢，受该酶多肽性影响，有疗效个体差异；可延长地西泮、双香豆素、苯妥英钠等药物体内清除，合用时需注意必要时应调整上述药物剂量。
雷贝拉唑 活化为次磺酰胺衍生物更快，起效快；有酶和非酶两种代谢途径，CYP2C19遗传多肽性造成的疗效个体差异遗传多肽性较奥美拉唑小；老人、肝、肾病人的药动学参数无显著变化，肝、肾衰竭时则需要调整剂量；对地高辛和酮康唑的吸收有轻度影响。 ? ? ?
埃索美拉唑
奥美拉唑手性异常构体，更多的经CYP3A4途径代谢，减少了CYP2C19遗传多肽性造成
的疗效个体差异，遗传多肽性体内清除变慢，作用更强。 潘妥拉唑、兰索拉唑 疗效、ADR等与奥美拉唑相似
治疗方案的选择，应以患者具体情况为依据，在了解各种治疗方案的利与弊后加以取舍。
如方案因病种稍异：PU：PPI+两种抗生素；FD（有危险因素者）：铋剂（或粘膜保护剂）+ 两种抗生素
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如何选择治疗方案
临床药物治疗学,消化系统疾病,汇总(精简)
